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1、太阳病变证,伤寒教研室黄开颜,目的要求,【掌握】变证治则、表里先后及标本缓急治则【熟悉】寒热真假、虚证实证辨证要点,一、变证治则及变证要点,【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16上）,本条提示坏病的主要特征有三：一是其原始证候已发生了变化，不复存在；二是不属传经之变，难以用六经证候称其名；三是证候复杂，变化多端。临床上亦有不因误治而因体质成坏病者。,（二）辨寒热真假,【原文】病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）皮肤-外表-浅骨髓-内里-深欲与不欲，即从
2、病人神情中探讨本质,表热里寒（真寒假热）-阴盛于内，阳气被格于外。身大热而反欲衣-阴极似阳表寒里热（真热假寒）-阳盛于内，阴气格于外。身大寒不欲衣-阳极似阴当综合全部脉证细参。,【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒，发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。（120）关上脉细数：胃气受伤虚阳躁动之象。食入即吐为胃热，朝食暮吐为脾寒。本证为误吐导致脾胃气虚。,【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）
3、提要：述因误吐伤胃而数脉的原因分析：胃伤本应细弱，今反见脉数为胃中虚阳躁动。,（三）辨虚证实证,【原文】发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（70）本条提示汗后虚实两种不同的转变。1.汗后仍恶寒是阳虚而阴亦不足，参68条芍药甘草附子汤证68条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。,2.汗后不恶寒但热-化燥成热转为阳明证3.调胃承气汤-有谵语腹满，大便结等证4.太阳病汗后-实阳明，虚少阴,【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60）词语解释：振寒、内外俱虚。本条论汗下后阴阳两虚的脉证。脉微：主阳气虚衰，无力鼓动血脉运
4、行脉细：主阴液不足，不能充盈脉道。治疗时需分辨阴阳损伤孰轻孰重而有所侧重。,【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。（75）词语解释：持脉、以水灌之原因：重发汗后损伤心阳机制：1.手叉自冒心-心阳虚欲得外护 2.耳聋-精气不上注于耳,（四）表里先后原则,【原文】本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90）,汪苓友：大约治伤寒之法，表证急者，即宜汗。里证急者，即宜下。不可拘泥于发汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。（伤寒论辨证广注辨太阳病脉证并治
5、法中）,【原文】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）小便清否，为辨表里证关键不大便，头痛有热 小便清-表证-宜桂枝汤（既可见于表寒证，亦可见于里热证）小便赤-里证-宜承气汤,（五）标本缓急治则,【原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）本条论表证兼里虚，治疗先里后表。下利清谷-脾肾阳虚清便自调-里阳已复,【原文】病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）发热头痛身疼痛-表证 表里俱病先治其里脉沉（无力）-
6、里虚,附：表里同病的治法,1.表兼里实的治法：素问.至真要大论：“从内之外者，调其内；从外之内者，调其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”治病必求于本,2.表兼里虚（1）先温里后解表（92条）有的是先用温里后用解表，有的是里解表自和。（2）温汗兼施：必须是尚未出现下利厥冷等症状，同时脉象还能勉强浮起来；或者已出现下利等症而表证又极为轻微，才可使用。如29条及301条302条麻附细辛又如163条桂枝人参汤,二、热证,目的要求,【掌握】麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证【熟悉】栀子豉汤类证,（一）栀子豉汤类证,【原文】发汗后，水药不得入口为
7、逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）梔子豉湯方梔子十四箇（擘）香豉四合（綿裹）上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，温進一服，得吐者，止後服。,梔子甘草豉湯方 梔子十四箇（擘）甘草二兩（炙）香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。梔子生薑豉湯方 梔子十四箇（擘）生薑五兩 香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進
8、一服，得吐者，止後服。,词语解释：虚烦、心中懊憹、少气伤寒论中的“实”，指的是有形的病理产物，如大陷胸汤证的痰水、热入血室的瘀血、三承气汤证的燥屎、瓜蒂散证的痰饮。此证中邪热没有与有形病理产物相结合，故名之曰“虚热”，它造成的心烦曰“虚烦”,第一段，“发汗后”至“吐下不止”，误汗吐下后伤胃气，胃虚气逆。第二段，“发汗吐下后”至“栀子生姜豉汤主之”无形邪热因下后陷入胸膈，但不限于下后，发汗、催吐都可形成虚烦。其特点是心下不硬满。,一、“虚热”非有形实邪，故不能下。二、虚热留扰胸膈，“其高者，引而越之”，故用清宣的方法。,病机：热郁胸膈治法：清宣郁热方药：栀子豉汤方歌：山栀香豉治何为，烦恼难眠胸窒
9、宜，十四枚栀四合豉，先栀后豉法煎奇。栀子清透郁热，解郁除烦。香豉清表宣热，和降胃气。,少气：因火郁胸膈，邪热伤气，加甘草以补中气。呕：胃气上逆，加生姜以和胃降逆。方歌：栀豉原方效可夸，气羸二两炙甘加，若加五两生姜入，专取生姜治呕家。,【原文】发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）名词解释：胸中窒程度较心中懊憹更重，病机相同，故仍用栀子豉汤,【原文】伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（78）名词解释：心中结痛-气机壅滞所致心烦-心中懊憹-胸中窒-心中结痛栀子豉汤证不同阶段不同程度的四个表现,【原文】伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之
10、。（79）梔子厚朴湯方 梔子十四箇（擘）厚朴四兩（炙，去皮）枳實四枚（水浸，炙令黄）上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,心烦，腹满：邪热由胸连及腹病位已不止在胸膈，故去豆豉，加厚朴枳实利气消满。治法：清热除烦，宽中消满方药：栀子厚朴汤方歌：朴须四两枳四枚，十四山栀亦妙哉，下后心烦还腹满，止烦泄满效兼该。,【原文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80）梔子乾薑湯方梔子十四箇（擘）乾薑二兩上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,原文叙述简略，以方测证，当属上焦有郁热，中焦有虚寒。故用栀子清热除烦，干姜
11、温脾散寒方歌：十四山栀二两姜，以丸误下救偏方，微烦身热君须记，辛苦相需尽所长。,【原文】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81）栀子为苦寒之品，中焦虚寒者慎用。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证,【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）麻黄杏仁甘草石膏湯方 麻黄四兩（去節）杏仁五十箇（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹）上四味，以水七升，煮麻黄，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。,【原文】下后，不可更行桂枝汤，若汗出作喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）提要：太阳误治，邪热壅肺证治分析：,太阳病 误治,
12、邪热壅肺,迫津外出汗出 肺失宣降喘（痰）无大热 表解 多有发热,病机：邪热壅肺治法：清热宣肺，降气平喘方歌：四两麻黄八两膏，二甘五十杏同熬，须知禁桂为阳盛，喘汗全凭热势操。,麻黄汤去桂加石膏为变辛温解表为辛凉清热定喘,麻黄宣发肺气定喘石膏清热宣肺杏仁助麻平喘炙甘草补中,鉴别：麻杏石甘汤麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤,喘,机理 肺热风寒外束风寒诱宿痰,清热宣肺平喘（咳），热去喘止重心在清肺热，不在开发腠理,条文“无大热”不要误为无热，有无发热皆可用条文“汗出而喘”临证若无汗而喘亦可用，但这个“无汗”与麻黄汤证的“无汗”机理不一本方较大青龙中的麻黄量小，而石膏量大，故重心清肺热而不在开发腠理。,（三）白
13、虎加人参汤证,【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）白虎加人參湯方 知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹）甘草二兩（炙）粳米六合人參三兩 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。,“白虎四症”确切来说是“白虎加人参汤四症”：大热、大汗、大烦渴不解、脉洪大“大烦渴不解”是本条的主症，烦有两层意思：一指热甚，一指渴甚。脉洪大：脉形宽大，重按却按之较软，提示存在气阴不足的病机。,病机：阳明里热炽盛，津气两伤治法：辛寒清热，益气生津方药：白虎加人参汤方歌：服桂渴烦大汗倾,液亡肌腠涸阳明,膏斤知六参三两,二草六粳米熟成。石膏清热，知母养阴，粳米甘草益胃和中，加
14、入人参益气生津。,柯韵伯白虎主西方金也，用以名汤者，秋金得令而暑清阳解，此四时之序也。更加人参，以补中益气而生津，协和甘草、粳米之补，承制石膏知母之寒，泻火而火不伤，乃操万全之术者。（伤寒来苏集伤寒论注白虎汤证）,【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）桂枝证用下法，为误治，故曰“反”下之使邪气内陷大肠，郁而化热，故下利不止。（其人阳气素盛VS桂枝人参汤证）,脉促：表明正气有抗邪外达之势，亦标志了外邪未解之象。（同桂枝去芍药汤）喘而汗出：与麻杏甘石汤的喘道理相同，一热在大肠，一热在肺，肺与大肠相表里，故热陷大肠者也能出现喘证。,病机：表尚未解，热迫大肠治法：清热止利，兼以解表方药：葛根芩连汤方歌：二两连芩二两甘，葛根八两论中谈，喘而汗出脉兼促，误下风邪利不堪。,芩连苦寒止利，葛根甘凉升津解表，甘草和中。本方虽称表里双解，实重在清热坚阴止利，故临床之际，无论有无表证，皆可施用。,葛根汤VS葛根芩连汤,
