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1、第五节 失 眠,心脑病证失眠,失眠：1、睡不着 2、睡不稳 3、早醒,定义：失眠是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。正常睡眠：1、睡眠时间的长短 2、睡眠质量（能否消除疲劳，恢复精力和体力）,心脑病证失眠定义,心脑病证失眠历史沿革,灵枢营卫生会篇：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，阴阳相贯，如环无端。”灵枢 邪客篇：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，不得入于阴则阴虚，故目不瞑。”,心脑病证失眠历史沿革,内经对失眠的病因作了探讨：1、其他病证影响。2、脏腑外
2、受邪气。“夫邪气之客人，或令人目不瞑，不得卧厥气客于五脏六腑，故目不瞑。”（灵枢-邪客）3、脏腑损伤，阴阳不和则夜寐不安。“胃不和则卧不安。”（素问-逆调论）4、老人不寐的病机：“老人之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”（灵枢-营卫生会）治疗：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”,心脑病证失眠历史沿革,汉 张仲景伤寒论：“少阴病得之两三日以上，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之。”“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”唐 孙思邈 千金翼方 朱砂、琥珀、温胆汤。,心脑病证失眠历史沿革,宋 许叔微普济本事方：
3、“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”“日午夜卧服”。,心脑病证失眠历史沿革,明 张景岳景岳全书：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳，有邪者多实证，无邪者皆虚证。”饮浓茶影响睡眠。治疗：“无邪而不寐者宜以养营养气为主血气复则诸症自退”、“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。,心脑病证失眠历史沿革,明 李中梓医宗必读：“一曰气虚，六君子加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖
4、蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。,心脑病证失眠证侯特征,1、主症 时间不足 质量差 醒后不能消除疲劳，恢复精力体力2、兼症 兼心火、兼肝火、兼痰热、兼阴虚火旺、兼心脾两虚、兼心虚胆怯,心脑病证失眠病因病机,1、情志所伤2、饮食不节3、病后、年迈4、禀赋不足、心虚胆怯,心脑病证失眠病因病机,1、情志所伤,情志不遂,肝气郁结,化火,扰动心神,五志过极化而为火,心火内炽,喜笑无度,心神激动,思虑太过,损伤心脾,心血暗耗,心神失养,脾虚生化乏源,不 寐,心神不安,心脑病证失眠病因病机,2、饮食不节,脾胃气机不畅,宿食停滞,痰热内壅,阴阳失和,扰动心
5、神,不寐,心脑病证失眠病因病机,4、禀赋不足、心虚胆怯,先天禀赋不足,房劳过度,肾阴亏损,心火独亢,心神被扰,肝肾阴虚,肝阳偏亢,引动心火,素体心虚胆怯,暴受惊恐,神魂不安,不寐,心脑病证失眠病因病机,3、病后、年迈 病后体衰 产后失血 崩漏日久 老年人气虚血少,气血不足,心神失养,不寐,心脑病证失眠病因病机,病位：心涉及脏腑：肝、胆、脾、胃、肾病性：虚、实,心脑病证失眠诊断,1、主症 连续三周以上2、兼症3、辅助检查,心脑病证失眠病案,佟某，男，46岁 患失眠症20余年，每晚需服安眠药方能入睡。现面色发青，头晕目眩，心烦急躁，夜寐梦多，纳食不香，舌红苔白且干，脉弦滑且数。,心脑病证失眠病案,
6、徐某，女，42岁 患者做财会工作20余年如一日，恪尽职守，颇得好评，近日破格晋升中级职称。因领导委以重任，致有人不满，散布流言。心中因此郁闷。加之工作压力颇重，遂致夜不能寐，病已月余，以致不能坚持正常工作。现形容憔悴，疲惫不堪。心烦急躁，时欲发怒，又时欲悲泣。诊脉弦细滑数，重按有力，舌红苔白脉浮黄，大便干结，小溲色黄。,心脑病证失眠病案,孙某，女，76岁 因职业关系，用脑过度，年轻时即患神经衰弱，经常失眠。年老之后，渐渐加重。经常心慌怔忡，彻夜不眠，心烦不安，每晚必服镇静剂方能入睡。大便干结，常服麻仁丸始通。舌体瘦小，舌质红绛且干，脉象弦细小滑。,心脑病证失眠辨证论治,（一）辨证要点 1、辨脏
7、腑 2、辨虚实（二）治疗原则 1、注意调整脏腑气血阴阳 2、强调在辨证论治基础上施以安神定志 3、注重精神治疗的作用,分证论治心火炽盛,症状：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮。舌脉：舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。治法：清心泻火，宁心安神方药：朱砂安神丸 朱砂 黄连 生地 当归 甘草,心脑病证失眠辨证论治,症状：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤。舌脉：舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火，镇心安神方药：龙胆泻肝汤 龙胆草 黄芩 栀子 木通 车前 泽泻 柴 胡 当归 生地 甘草,心脑病证失眠辨证论治,分证论治肝郁化火,分证论治痰热
8、内扰,症状：胸闷心烦不寐，泛恶，嗳气，伴有头重目眩，口苦。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热 和中安神方药：温胆汤 茯苓 半夏 枳实 竹茹 陈皮 甘草,心脑病证失眠辨证论治,痰热内扰,顽痰内结，痰热胶着,礞石滚痰丸,痰食阻滞，脾胃不和,半夏秫米汤,宿食积滞较重,加保和丸,分证论治阴虚火旺,症状：心悸不安，心烦不寐，腰酸足软，伴头晕，耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热。舌脉：舌红少苔，脉细而数。治法：滋阴降火 清心安神方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤 朱砂安神丸、天王补心丹 六味地黄丸：地黄 山药 山萸肉 茯苓 泽泻 丹皮 黄连阿胶汤：黄连 黄芩 鸡子黄 阿胶 芍药,心脑病证失眠辨证论治,分
9、证论治心脾两虚,症状：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华。可见于外伤或产后失血过多者。舌脉：舌淡苔薄，脉细无力。治法：补益心脾 养心安神方药：归脾汤 当归 龙眼肉 人参 黄芪 白术 甘草 远志 酸枣仁 茯神 木香,心脑病证失眠辨证论治,分证论治心胆气虚,症状：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力。舌脉：舌淡，脉弦细。治法：益气镇惊 安神定志方药：安神定志丸合酸枣仁汤 安神定志丸：人参 茯神 菖蒲 龙齿 远志 酸枣仁汤：酸枣仁 川芎 知母 茯苓 甘草,心脑病证失眠辨证论治,心脑病证失眠病案,李某，男性，49岁。患失眠已两年。西医按神经衰弱治疗
10、，曾服多种镇静安神药，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐，烦甚时必须跑到空旷无人之地大声喊叫方觉舒畅，询问病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，常饮浓茶，习惯成自然，至入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振，视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，切其脉弦细而数。,心脑病证失眠病案,孙某，女性，60岁。患者近因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入睡，白昼则体肤做痛，甚则皮肉闰动，胸胁苦满，呕恶纳呆，口苦，头眩，周身乏力，小便色赤，大便干结，舌绛，苔白腻，脉沉弦。,心脑病证失眠病案,金某某，女性，58岁。主诉：严重失眠两年。患者因工作紧张，脑力不足，近两年来夜难入寐，每晚睡前
11、心烦意乱，辗转反侧，直至服大剂量安眠药方能睡3小时左右第二天则精神疲惫，乏力不安，既往有胃溃疡和萎缩性胃炎病史。现症状：入睡困难，精神不安，每日睡前服舒乐安定34片，观其神情默默而不开朗，时而燥热汗出，心烦心悸，纳食不甘，口苦头昏，胁痛牵及中脘，大便干燥，三日一行，舌边尖红，苔薄白脉细弦。,心脑病证失眠病案,张某某，女，45岁。主诉：失眠十余年，加重一月。患者10年前因工作紧张，经常发生入睡困难或早醒后不易再睡，时好时坏，严重时每晚睡34小时，需服大量安眠药。近一月因心情不畅失眠加重，故来就诊。现症状：每晚辗转反侧难以入睡，自觉左侧肢麻，自汗，咽痛咽燥，不欲饮水，平素腰酸腰痛，肠鸣便溏，进食生冷加剧，观其两颧有较深之黄褐斑。询之经少不畅，经行腹痛，舌暗，边有数块瘀斑，脉弦。,心脑病证失眠病案,吕某，男，45岁 自述春节期间酗酒后嗜睡，现每日昏昏欲睡，时有低热，反应迟钝，面色暗浊，大便不畅，舌红苔白而腻，脉濡数。,
