《妇产科常见病》PPT课件.ppt

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1、妇产科常见病的诊治及药物的合理应用,河南省人民医院 妇产科 王悦,妇产科学是专门研究女性特有的生理、病理变化以及生育调控的一门临床医学学科，由妇科学和产科学组成。这里分别介绍一下妇科学和产科学的一些常见病的诊治及其药物治疗手段。,妇科学通常包括妇科学基础、女性生殖器炎症、女性生殖器损伤和发育异常女性生殖器肿瘤、女性生殖内分泌异常及其他一些特有疾病。这里主要介绍下女性生殖器炎症及常见肿瘤的诊治和用药,当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内源性菌群发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症发生，其包括：下生殖道炎症 外阴炎、阴道炎、宫颈炎盆腔炎性疾病 子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔

2、腹膜炎 盆腔结缔组织炎生殖器结核,生殖道感染,一、单纯性外阴炎,概述：引起外阴炎的原因非常多，最多见为患有子宫颈炎或阴道炎时，阴道分泌物增多并流至外阴刺激而引起；其次为糖尿病患者糖尿直接刺激，粪瘘患者的粪便刺激，尿瘘患者尿液长期浸渍等。诊断要点：1.急性炎症期外阴充血、肿胀、灼热感、疼痛、行动或排尿时症状加重。2.严重时可发生溃疡、浸软或脓疱，甚至蜂窝织炎。,3.有时会引起引起腹股沟淋巴结肿大、压痛，体温可略升高，白细胞增多等。4.慢性炎症时，由于长期刺激，皮肤可增厚、粗糙、皲裂，有时呈苔藓化。药物治疗：包括病因治疗、局部治疗 1.病因治疗：针对病因，如治疗糖尿病、尿瘘粪瘘修补，治疗子宫颈炎及

3、阴道炎等。2.局部治疗：红霉素软膏 一日两次涂于患处，严重者须卧床休息，可用1:5000高锰酸钾坐浴 每日两次；当腹股沟淋巴结肿大时，可酌情加用抗菌药物。,二、细菌性阴道病,概述：细菌性阴道病并非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病：阴道内产生H2O2的乳杆菌减少 而其他微生物大量繁殖 主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌等厌氧菌以 及人型支原体，其中以厌氧菌居多，这些微生物的 数量可增加1001000倍。,Amsel 临床诊断 标准,诊断标准,细菌性阴道病的诊断,临床诊断标准（Amsel标准1983）,4项中有3项为阳性,匀质、稀

4、薄、白色的阴道分泌物,线索细胞(clue cell）阳性,阴道pH值 4.5,胺臭味试验(Whiff test)阳性,阴道分泌物革兰染色Nugent评分标准,注：按每10个油镜视野下（1000倍）观察到的每种细菌形态的平均数量进行计数并分配分值：0：未见细菌；1+：少于一个细菌；2+：14个细菌；3+：530个细菌；4+：30个以上细菌。三种细菌总分值7分为细菌性阴道病。,药物治疗：1.对有症状的患者、妇科手术前的患者及无症状的妊娠期患者进行治疗，无需对患者配偶进行治疗。2.用药方案：首选甲硝唑400mg 口服，每日两次，共7天；或甲硝唑阴道栓200mg 每日1次，共57天；或2%克林霉素软膏

5、5g 阴道上药，每晚一次，共7天。替换方案：克林霉素300mg 口服，每日两次，共7天。可酌情选用回复阴道正常菌群的制剂。,3.妊娠期和哺乳期BV的治疗 妊娠期：首选甲硝唑400mg 口服，每日两次，共7天。替换：克林霉素300mg 口服，每日两次，共7天。(由于甲硝唑可通过胎盘屏障，其使用需执行知情选择原则)哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。,三、萎缩性阴道炎,概述：常见于自然绝经后老年妇女或人工绝 经后妇女，因卵巢功能衰退，体内雌激素水平降低，乳杆菌减少，引导内PH上升，局部抵抗力降低，致病菌趁机入侵繁殖而引起炎症。诊断：绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史或药物性闭经史；临床表现；阴道

6、分泌物镜检见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌；排除其他疾病,治疗：原则为补充雌激素增加阴道抵抗力；抗生素抑制细菌增长。1.增强阴道抵抗力，局部或全身给予雌激素制剂 妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次。尼尔雌醇，口服，首次4mg，以后每24周1次，每次2mg，维持23个月。2.抑制细菌生长 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道，每日1次，阴道冲洗后，局部应用抗生素治疗。,四、滴虫性阴道炎,概述：滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的下生殖道炎症。主要由性接触直接传播，也可经由公共浴池、浴巾、衣物等间接传播。与淋病奈瑟菌感染、盆腔炎性疾病、宫颈上皮肉瘤样病变、HIV感染及孕妇发生早产、胎膜早破及分

7、娩低出生体重儿相关。,诊断：滴虫性阴道炎主要表现为阴道分泌物增多、外阴瘙痒灼热感等症状。查体可见外阴阴道粘膜充血，阴道分泌物多呈泡沫状、黄绿色。在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。治疗：滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，需全身用药，主要药物为甲硝唑及替硝唑。1.全身用药 首选方案 甲硝唑2g 单次口服；或替硝唑2g 单次口服。替换：甲硝唑 400mg 口服，每日两次，共7天。,2.性伴侣的治疗 性伴侣应同时进行治疗，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性交。3.妊娠期的治疗 甲硝唑2g 顿服，或者甲硝唑400mg 口服，每日两次，共7天。由于甲硝唑治疗能否改善滴虫阴道炎的产科并发

8、症尚无定论，因此用药时需患者及其家属知情同意。4.哺乳期的治疗 方案同上述全身治疗，但甲硝唑口服后1224小时内避免哺乳，替硝唑3天内避免哺乳，以减少对婴儿的影响。,五、外阴阴道假丝酵母菌病,概述：外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）系念珠菌侵犯阴道上皮细胞所致的炎症过程。当阴道内糖原增多、酸度增高时，白色念珠菌能迅速繁殖引起炎症，长期抗生素的应用也能使白色念珠菌繁殖。,VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC。单纯性VVC是指发生于正常非孕宿主的、散发的、由白色念珠菌引起的轻度VVC。复杂性VVC包括：复发性VVC、重度VVC和妊娠期VVC、非白色念珠菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫功能低下

9、者。重度VVC指按VVC评分标准，评分7分者。表 VVC评分标准,诊断：患者主要表现为外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛，部分患者阴道分泌物增多。显微镜检查分泌物中找到白假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊。,症 状,体 征,实验室检查,外阴瘙痒、灼痛尿痛、性交痛白带增多,外阴潮红、水肿阴道黏膜附着白色膜状物阴道内白色豆渣样分泌物,悬滴法：10KOH镜检阳性涂片法：革兰染色镜检阳性培养法：RVVC或多次镜检阴 性,复杂性VVC,单纯性VVC,轻、中度VVC,重度VVC,复发性VVC,妊娠期VVC,临床症状较轻发作频率低VVC评分7分,临床症状严重皮肤黏膜破损VVC评分7分,治愈后症状再出现一

10、年内发作4次,妊娠期发作,VVC诊断流程,治疗,：选择局部或全身应用抗真菌药物；根据患者的临床分类，决定疗程的长短。1.单纯性VVC 选用短疗程、低剂量治疗方案。（1）局部治疗（2）全身治疗 氟康唑150mg 顿服。,2.重度VVC 无论局部用药还是口服药物均应延长治疗时间。若为局部用药，延长为714天，若口服氟康唑150mg，则72小时后加服1次。症状（外阴瘙痒）严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。3.复发性VVC 1年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上，成为RVVC。抗真菌治疗分为初始治疗和巩固治疗。在初始治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年。初始治疗：口服氟康唑1

11、50mg，第4、7天各加服1次。若初始治疗为局部治疗，延长治疗时间至714天。巩固治疗：口服氟康唑150mg，每周1次，持续6个月；也可根据复发规律于每月复发前给予局部用药巩固治疗。,4.妊娠期VVC 局部治疗为主，以7日疗法最佳，禁用口服唑类药物。可选用克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂、硝酸咪康唑栓剂，以7日疗法效果好。5.无需对性伴侣进行常规治疗，对有症状男性进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染 6.随访 若症状持续存在或诊断后2个月内复发者，需再次复诊。RVVC需在治疗结束后14天，1、3、6个月各随访1次。,六、子宫颈炎症,概述：子宫颈炎包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎。临床多见的宫颈炎是宫

12、颈管黏膜炎，尤其是黏液脓性宫颈炎。宫颈炎的病原体包括：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、疱疹病毒、生殖支原体等。宫颈炎常与子宫内内膜炎、宫旁组织炎和急性盆腔炎并存，可有全身炎症性表现。,宫颈炎的诊断,两个特征性体征，具备一个或两个同时具备于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或 粘液脓性分泌物。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。白细胞检测宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色：中性粒细胞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查：白细胞10/高倍视野。,治疗：针对病原体进行治疗。1.若检测出淋病奈瑟菌应大剂量、单次给药，首选头孢曲松250mg，单次肌注。或头孢克肟400mg，单次口服；或大观霉素4g，单次

13、肌注。2.若未检测出淋病奈瑟菌，则按成人无并发症沙眼衣原体感染进行治疗。首选阿奇霉素1g，单次口服或多西环素100mg，每日两次，共7天。替换：左氧氟沙星500mg 每日1次，共7天；或红霉素500mg，1天4次，连服7天。3.沙眼衣原体感染所致宫颈炎：四环素类：如多西环素100mg，每日2次，连服7日 红霉素类：如阿奇霉素1g，单次顿服，或 红霉素500mg，每日4次，连服7日 喹诺酮类：如氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日，或 左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日,盆腔炎性疾病,概述：盆腔炎性疾病（PID）是指女性上生殖道及其周围组织的一种感染性疾病主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输

14、卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎。PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎；多发生在性活跃期、有月经的妇女；初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID也往往是邻近器官炎症的扩散。,盆腔炎性疾病概述,PID病原体有两个来源：外源性病原体内源性病原体往往是两者同时合并存在,病原体及其致病特点,主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体,支原体-人型支原体 生殖支原体 解脲支原体,来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,外源性病原体,内源性病原体,淋病奈瑟菌,其特点是侵袭生殖道、泌尿系统黏膜的柱状上

15、皮与移行上皮；感染沿宫颈管，通过宫腔，到达输卵管；通过其蛋白酶、脂多糖、内毒素等导致黏膜炎症反应。,多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38以上，常引起输卵管积脓。,其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯；因其热休克蛋白与输卵管 热休克蛋白有相似性，感染后 引起的交叉免疫反应可损伤输卵管；,衣原体,衣原体电镜照片,若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应 可加重输卵管损伤；常导致严重输卵管黏膜结构破坏、功能丧失，并可引起盆腔广泛粘连；衣原体感染的症状不明显。,支原体,从生殖道分离出的支原体有 溶脲脲原体、人型支原体及 生殖器支原体；与盆腔炎有关的

16、主要为前两种；虽然在输卵管中发现了支原体，但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争议。,支原体电镜照片,内源性病原体,需氧菌及兼性厌氧菌金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌厌氧菌脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌、普雷沃菌感染特点容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡70%80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌,1.沿生殖道黏膜上行蔓延是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径；主要病原体淋病奈瑟菌衣原体葡萄球菌,感染途径,2.经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产后感染的主要感染途径。,3.经血循环传播是结核菌感染的主要途径,4.直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延 到内生殖器，如

17、阑尾炎可引起右侧 输卵管炎。,发热,PID的临床表现：,可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现轻者无症状或症状轻微；常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多；若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状；由于感染的病原体不同，临床表现也有差异,阴道分泌物增多,诊断(2006,美国CDC)：,最低诊断标准宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛,附加标准体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002 开始）红细胞沉降率升高血C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或

18、不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象,最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗。附加标准可增加诊断的特异性。特异标准基本可诊断PID。,PID的治疗：主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗；绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈,1.抗生素治疗：根据经验应用广谱抗生素，及时给药，根据个人情况个体化用药。有口服用药和静脉给药两种方案。,经验用药：根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。,由

19、于PID的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素的选择应涵盖以上病原体，选择广谱抗生素以及联合用药。,适应证 一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有随访条件常用方案氧氟沙星400mg，po，2次/d，或 左氧氟沙星500mg po，1次/d 加用甲硝唑400mg 2次/d 14。,口服用药,头孢曲松钠250mg，单次肌注或 头孢西丁钠2g，单次肌注丙磺舒1g，单次口服；均需加用多西环素100mg，po，2次/d 14 可加用甲硝唑400mg，po，2次/d 14,头孢菌素的选择尚不确定头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌头孢曲松可

20、以更好的覆盖淋病奈瑟菌,静脉给药A方案,第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物 如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h 或头孢西丁2g，静滴,1次/6h 加用多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或米诺环素100mg,口服,1次/12h 14；或阿奇霉素500mg，静滴或口服，1次/d 3,对输卵管卵巢脓肿的患者,通常 多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑从而更有效的对抗厌氧菌临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。,克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：克林霉素900mg,静滴,1次

21、/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿,静脉给药B方案,静脉给药替代方案(1),喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：氧氟沙星400mg，静滴，次12h，或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/d；加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d，不用加用甲硝唑,青霉素类与四环素类药物联合方案：氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/

22、d。,静脉给药替代方案(2),手术指征药物治疗无效脓肿持续存在脓肿破裂手术范围原则：以切除病灶为主年轻妇女：保守性手术年龄大、双附件受累或 附件脓肿屡次发作者：全子宫 及双附件切除术,2.手术治疗,妇科恶性肿瘤,妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12%15%，是严重威胁妇女健康和生命安全的疾病，这里主要介绍几种常见恶性肿瘤的诊治及化疗方案。首先介绍一下妇科常用的几种化疗药。,宫颈癌是又称宫颈浸润癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。,一、宫颈癌 概述：最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄5055岁。发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤，主要组织学类型为鳞状细胞癌，腺癌和腺鳞癌，其他少见类型有宫颈透明细胞癌、

23、神经内分泌癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等。,病史、临床表现、妇科三合诊、全身检查（H&P）,诊断：患者会出现接触性出血、阴道排液等症状，晚期根据累及范围出现不同的继发症状。早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和高危险HPV DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活检的三阶梯程序，确诊依据为组织学诊断。,阴道镜：在异型上皮处多点活检，早期宫颈癌的诊断率达98%,宫颈刮片细胞学检查(Pap smear)：普查采用，必须在宫颈移行带区刮片检查。TBS系统：ASC,LSIL,HSIL,辅助检查,宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术（冷刀、LEEP

24、）,确诊最可靠和不可缺少的方法。行碘试验或阴道镜检可疑处或鳞柱交界点活检。刮片巴氏级以上或TBS法有异常上皮而活检阴性，应作宫颈管搔刮术，刮出物送病检。,宫颈和宫颈管活组织检查：,适应证：适用于b晚期、期患者，或无法手术放疗方式：根治性放疗 术前放疗：对于局部病灶较大，可先作放疗待癌灶缩小后再手术 术后放疗：盆腔淋巴结转移、宫旁转移 阴道有残留癌灶者,2.放射治疗,a1期：选用全子宫切除术；对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术。a2a期：选用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者可予保留。术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者，应作腹主动脉旁淋巴清扫或取样，进一步明确病变累及范围

25、。a1Ib期，肿瘤直径4cm的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术,保留患者的生育功能。,1.手术治疗：适应证：a-a期患者,根据临床分期、年龄、全身情况、设备、技术水平决定,治疗：,放疗方式：根治性放疗 术前放疗：对于局部病灶较大，可先作放疗待癌灶缩小后再手术 术后放疗：盆腔淋巴结转移、宫旁转移 阴道有残留癌灶者,主要用于：宫颈癌灶4cm的手术前化疗；与放疗同步化疗；不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。,一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。用药途径：静脉或动脉灌注化疗。,3.化 疗,常用化疗方案：常采用以铂类为基础的联合化疗方案顺铂40mg/m2

26、，静脉注射，每1周重复，共4个周期，多用于放化疗同步；PF（顺铂/氟尿嘧啶）方案 每21天重复上述方案，共4个周期。TP（紫杉醇/顺铂）方案 每21天重复上述方案，共6个周期,BVP（博来霉素、长春新碱、顺铂）方案 每21天重复上述方案，共4个疗程。,二、卵巢癌,概述：卵巢恶性肿瘤是女性生殖器最常见的三大恶性肿瘤之一，由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，晚期病例也缺乏有效的治疗手段，因此卵巢癌致死率居妇科恶性肿瘤首位，严重威胁妇女生命和健康。,卵巢肿瘤组织来源,上皮性肿瘤,性索间质肿瘤,生殖细胞肿瘤,卵巢肿瘤组织学分类,1.浆液性肿瘤 2.粘液性肿瘤 3.子宫内膜样肿瘤 4.透明细胞肿瘤

27、上皮性肿瘤 5.移形细胞肿瘤 良性、交界性、恶性 6.鳞状细胞肿瘤 7.混合性上皮性肿瘤 8.未分化和未分类肿瘤 1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤 性索-间质肿瘤 2.支持细胞-间质细胞肿瘤 3.混合性或未分类的性索-间质肿瘤 4.类固醇细胞肿瘤,1.无性细胞瘤 2.卵黄囊瘤 3.胚胎性癌 生殖细胞肿瘤 4.多胎瘤 5.非妊娠性绒毛膜癌 6.畸胎瘤 7.混合型 诊断：卵巢恶性肿瘤早期常无症状，晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、盆腔积液及其他消化道症状。部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现。肿瘤向周围组织浸润压迫，出现相应组织受累的表现。它的诊断需要妇科检查结合影像学检查（彩超）及血清肿瘤标志物（CA125

28、.AFP）来确定。有条件者可选择检查腹腔镜，放射学检查（CT、MRI、PET）,、,治疗：1.手术是最主要的治疗，也是确定诊断、明确分期的必要手段。手术范围包括做全子宫、双附件、大网膜切除术，及盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。晚期癌行肿瘤细胞减灭术。2.也可用干扰素、白介素、胸腺肽等提高免疫力进行治疗。3.化学治疗是主要辅助手段，多用在术后，用于杀灭手术难以切除干净的残余病灶及癌细胞。大多数卵巢癌对化疗比较敏感。,：,化疗：1.上皮性癌 多采用以一线方案铂类为基础的联合化疗，早期患者36个疗程，晚期68个疗程。疗程间隔一般3周。卵巢上皮性癌常用化疗方案 注：AUC指曲线下面积，根据患者肌酐清除率计

29、算卡铂量,2.卵巢生殖细胞恶性肿瘤 除I期无性细胞瘤和I期、G1期的未成熟畸胎瘤外，其余均需化疗。表 卵巢恶性生殖细胞肿瘤常用化疗 3.性索-间质恶性肿瘤IIIV期患者术后应给予化疗或残余灶放疗。常用方案为BEP或TP方案，一般化疗6个疗程。,三、妊娠滋养细胞肿瘤 概述：妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，包括侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。1.侵蚀性葡萄胎 大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。,2.绒癌

30、大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死。诊断：根据症状和体征，葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,辅助检查：,胸部X线摄片：肺转

31、移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移,非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后 HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,治疗：以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。常用化疗药物包括甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）、更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷

32、（VP-16）等。低危患者选择单一药物化疗，高危患者选择联合化疗。根据国际妇产科联盟妇科肿瘤委员会制定的预后评分系统来评定低危或者高危，其中6分为低危，7分为高危。,改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年),推荐常用单药化疗药物及其用法*此处间隔疗程指上一疗程结束至下一疗程开始时间,（5-FU+KSM）联合化疗方案及用法*此处间隔疗程指上一疗程结束至下一疗程开始时间,(EMA-CO)联合化疗方案及用法,化疗停药指征（低危GTN）:HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗,对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗。化疗停药指征（高危GTN）：持续到H

33、CG阴性、症状体征失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药。对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。,随访：滋养细胞肿瘤需要严密随访，第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次,四、子宫内膜癌,概述：子宫内膜癌是发生子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，为女性生殖道的三大恶性肿瘤之一，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50以上妇女。可分为激素依赖型（I型）和非激素依赖型（II型），II型预后不良。诊断：1.病史及临床表现 有一下情况异常的阴道

34、流血妇女要警惕子宫内膜癌：有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不孕、绝经延迟者；有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者；有子宫内膜癌、乳腺癌家族史者。,2.影像学检查 彩超 MRI CT 3.诊断性刮宫 刮取子宫内膜送病检，组织学检查是确诊依据。4.宫腔镜检查 直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶。5.子宫内膜抽吸活检及血清CA125测定。,治疗：主要治疗方法为手术、放疗、激素治疗及化疗。早期患者以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗。这里主要介绍一下激素治疗和化疗。孕激素治疗 主要用于晚期或复发癌，也可试用于极早期要求保留生育功能的年轻患者。孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应用12周

35、以上。孕激素受体（PR）阳性者有效率可达80%。醋酸甲羟孕酮200400mg/d,口服；己酸孕酮500mg，肌内注射每周两次。,化疗 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一。常用药物有 顺铂、多柔比星、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等。,AP方案（复发性子宫内膜癌）,产科学研究女性在妊娠期、分娩期及产褥期全过程中孕产妇、胚胎及胎儿所发生的生理和病理变化，通常包括产科学基础、生理产科学、病理产科学和胎儿医学四个部分。这里介绍一下病理产科学中的几种疾病及其药物治疗。,一、妊娠期糖尿病,概述：妊娠期糖尿病（GDM）为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现糖尿病。这是由于随着妊娠进展，妊娠早中

36、期孕妇血糖水平逐渐降低，妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代谢性分泌量不足，易发生GDM。,病史及临床表现,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。孕妇体重90本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,诊断：根据临床表现、病史及实验室检查,实验室检查,糖筛查试验（GCT)：50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTT：75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上超过正常值，

37、可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,GDM的诊断标准,2次或2次以上空腹血糖5.8mmol者；50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L，同时空腹血糖5.8mmolL者；OGTT中有2项或2项以上超过正常值者,治疗：1.饮食治疗 饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。2.运动治疗,3.药物治疗。,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3 5.6mmol/L餐前30mi

38、n：3.3 5.8mmol/L餐后2h：4.4 6.7mmol/L夜间：4.4 6.7 mmol/L尿酮体（）,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。-妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰-妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间-妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护 的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/（kgh）静滴。每12小时监测血糖一

39、次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水静滴当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水 加入胰岛素静滴酮体转阴后可改为皮下注射,分娩期处理,一般处理 注意休息、镇静，严密观察血糖、尿糖等变化，及时调整胰岛素用量。阴道分娩 临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，产程中一般停用皮下注射胰岛素，血糖5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h；血糖7.810.0mml/L,静滴胰岛素1.5U/h；血糖10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h。剖宫产 术前及术日停止皮下注射所有胰岛素，并在早晨检查血糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静滴。一般按34g葡萄胎加

40、1U胰岛素比例配葡萄糖注射液，并按胰岛素23U/h的速度持续静滴，每12h测血糖，使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L.,二、妊娠期高血压疾病,概述：妊娠期高血压疾病是妊娠与血压高并存的一组疾病，基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。这里着重介绍前三种。(一)妊娠期高血压妊娠期首次出现高血压，收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，于产后12周恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。,(二)子痫前期 轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和(或

41、)舒张压90mmHg伴尿蛋白0.3g/24 h或随机尿蛋白(+)。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg；(2)尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白(+)；(3)持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状；(4)持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；(5)肝酶异常：血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高高；(6)肾功能异常：少尿(24 h尿量106 molL;,诊断：根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可诊断，应注意有无并发症及凝血

42、机制障碍。,(7)低蛋白血症伴腹水或胸水；(8)血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109L；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高；(9)心力衰竭、肺水肿；(10)胎儿生长受限或羊水过少；(11)孕34周前发病。(三)子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。,1.病史：妊娠前有无高血压、糖尿病、肾病等病史，患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。,2.高血压 妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压，如2次测量均为收缩

43、压140mmHg和(或)舒张压90mmHg诊断为高血压。,3.尿蛋白 高危孕妇每次产前检查均应检测尿常规。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量。尿蛋白0.3 g/24h或随机尿蛋白3.0gL或尿蛋白定性(+)定义为蛋白尿。,4.辅助检查 妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：(1)血常规；(2)尿常规；(3)肝功能；(4)血脂；(5)肾功能；(6)心电图；(7)B超。,子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要进行有关的检查,项目：(1)眼底检查；(2)凝血功能；(3)血电解质；(4)超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；(5)动脉血气分析；(6)心脏彩超及心功能测定；(

44、7)B超检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；(8)必要时行头颅CT或MRI检查。,治疗：妊娠期高血压疾病的治疗目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。(1)妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。(2)子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。(3)子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。,1.一般治疗妊娠期高血压患者可在家或住院治疗；轻度子痫前期患者应评估后决定是否院内治疗；重度子痫前期、子痫患者均应住院治疗。休息和饮食：应注

45、意休息，并取侧卧位。镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西2.55.0 mg。,2.降压治疗降压治疗的目的是预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160mmHg和(或)舒张110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130155mmHg，舒张压应控制在80105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130139mmHg，舒张压应控制8089mmHg。,降压常用的口服降压药物有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药

46、，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不可作为降压药使用。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB）。,拉贝洛尔：为、肾上腺素能受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集、促进胎儿肺成熟。用法：50150 mg口服，34次d。静脉注射：初始剂量20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220 mg。静脉滴注：50100mg加入5葡萄糖溶液250500 ml，根据血压调整滴速；血压

47、稳定后改口服。,硝苯地平：为钙离子通道阻滞剂。用法：510mg口服，34 次/d，24 h总量不超过60mg。,尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。用法：2060mg口服，23次d；静脉滴注：2040mg加入5 葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg。尼卡地平：钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量2040mg，3次d。静脉滴注：1mgh起，根据血压变化每10分钟调整剂量。酚妥拉明：为肾上腺素能受体阻滞剂。用法：1020mg溶入5葡萄糖溶液100200ml，以10ug/min的速度静脉滴注；必要时根据降压效果调整滴注剂量。,甲基多巴：为中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250

48、mg口服，每天3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/d。硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量510ugmin静脉滴注，每510分钟增加滴速至维持剂量2050 ugmin。硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50 mg加入5葡萄糖溶液500ml按0.50.8ug/(kg*min)缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4 h。,3.硫酸镁防治子痫,硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯

49、巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。,用药方案：(1)控制子痫：静脉用药：负荷剂量2.55.0g，溶于10葡萄糖溶液20ml静脉推注(1520min)，或5葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而12 gh静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法:25硫酸镁20ml+2利多卡因2ml臀部肌内注射。24h硫酸镁总量2530g。(2)预防子痫发作(适用于子痫前期和子痫发作后)：负荷和维持剂量同控制子痫处理。一般每天静脉滴注612 h，24h总量不超过25g。,注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为183.0 mmolL，超过3.5 mmolL即可出现中

50、毒症状。使用硫酸镁的必备条件：(1)膝腱反射存在；(2)呼吸16次min；(3)尿量17 mlh(即400 mld)；(4)备有10葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢(510 min)静脉推注10葡萄糖酸钙10 ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。,4.镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。,地西泮：2.55.0 mg口服，23次d，或者睡前服用;地西泮10 mg肌内注射或静脉注射(2 min)有助于控制子痫发作。24h总量不超过100mg。苯巴比妥：