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1、妊娠与肾脏病,内容,妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题,妊娠与肾脏病的关系,妊娠,孕期生理变化血容量增加 血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、蠕动减弱,病理生理异常,肾脏病,原有肾脏疾病,原有肾脏病加重,妊娠期生理变化,心血管系统 正常妊娠：心搏量增加30%50%全身血管阻力降低 血压下降 20-25mmHg 后期可恢复至妊娠前水平,妊娠期生理变化,肾脏解剖改变 肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧更明显。与激素及机械梗阻有关；妊娠3月内出现，可持续至分娩后12周。妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高,妊娠期生理变化,肾功能改变 妊娠初期GFR和ERPF增加50%；Scr及BUN下降
2、0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白、尿酸盐、葡萄糖、氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加,妊娠期生理变化,血电解质变化 血渗透压降低10mosm/L 血钠下降5mEq/L 血钾水平正常或低于非妊娠妇女 0.3mEq/L 血碳酸氢盐下降约4mEq/L,妊娠期生理变化,看似正常的肾功能、血压，在妊娠期可能属不正常。Scr80umol/l，Ccr120ml/min 提示可能存在肾脏病 血压130/80mmHg 提示可能存在高血压,内容,妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题,妊娠相关的肾脏病,妊娠期高血压疾病妊娠相关的急性肾衰,妊娠期高血压疾病,国外 水肿蛋白尿高血压综合征 妊娠诱发的高血压 先
3、兆子痫国内 妊娠中毒症 妊娠高血压综合征（妊高症）,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病,妊娠诱发的高血压,妊娠前已经存在高血压,妊娠期高血压疾病,产科最常见，是ARF、死亡常见原因发生率 国外 7%国内 9.4%孕产妇第二大死亡原因：占总死亡数的18%，国内10%。大部分是暂时的，不合并蛋白尿，25%合并蛋白尿，发展为先兆子痫和子痫。,妊娠期高血压疾病-国际分类,妊娠高血压(gestational hypertension)孕期首次检查血压14090mmHg 无蛋白尿 产后12周血压恢复正常 最后诊断在产后做出 可出现一些先兆子痫的征象，如如：上腹部不适或血小板减少先兆子痫(preeclamp
4、sia)轻度先兆子痫(mild preeclampsia)妊娠20周以后血压14090mmHg 尿蛋白300mg24h或(十)重度先兆子痫(severe preeclampsia)血压160110mmHg 尿蛋白2.0g24h或(十十)血清肌酐106mol1(除非原先即升高)血小板100109L 毛细血管内溶血 LDH，ALT，AST升高 持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍 持续上腹部疼痛子痫(eclampsia)在先兆子痫的基础上发生抽搐(除外其他原因)慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg24h或(十)患有高血压的孕妇在孕20周
5、前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高 或血小板100109/L。慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前血压14090mmHg，或妊娠20周后血压14090mmHg但持续至产后12周不恢复,妊娠期高血压疾病国内分类,妊娠期高血压疾病,孕前血压140/90mmHg，即使孕期血压较基础升高1530mmHg，或舒张压升高15mmHg，妊娠结局良好；蛋白尿作为肾脏受累的标志，即使出现“+”，即超过300mg/24h，发生妊娠严重合并症者高3.8倍；有肾脏表现的对母胎威胁最大的是先兆子痫及子痫。,发病机制,特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4基因共享频率增高）,母体免疫系统遭到封闭,母体免
6、疫反应平衡失调：保护反应，排斥反应,一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏,激活补体系统,导致血管损伤,相应器官充血,GBM通透性增加，大量蛋白漏出,大量蛋白尿毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩,ET、TXA2NOVEGFTNF、IL,血管内皮损伤促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝因子和血管舒张因子减少，局部凝血及血小板聚集，加重内皮损伤,病理,肾小球毛细血管内皮细胞病 分娩后迅速消退，24周恢复正常毛内系膜增生FSGS肾小球轻微病变,病理,临床表现和病理并无明显的相关性妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在,临床表现,最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（多在妊娠24周以后）
7、出现高血压、蛋白尿和水肿；肾病综合征头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷肾功能常用轻至中度下降ARF少见，多见于妊高症的特殊类型，如HELLP综合征肝酶、LDH DIC 上述表现产后逐渐消失，多在6W内恢复，最迟 不超过3月，一般不留后遗症,治疗先兆子痫或子痫,控制血压 肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔利尿 速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油解痉及控制抽搐 硫酸镁46g，总量不超过30g/24h 腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常 严密监测血镁浓度终止妊娠,治疗原发性高血压合并妊娠,有慢性高血压孕妇 如孕前血压仅轻度升高并无并发症，孕早期停用任何降压药 血压生理性降低 降压药可能影响胎儿舒张压11
8、0mmHg，需治疗 选用对胎儿无害药物,治疗原发性高血压合并妊娠,首选药物 甲基多巴 中枢性突出前2受体激动剂 主要从肾脏代谢 可乐定 硝苯地平,治疗原发性高血压合并妊娠,二线用药 拉贝洛尔 用于高血压急症 肼苯哒嗪 主要用于先兆子痫治疗 口服少用 哌唑嗪,治疗原发性高血压合并妊娠,禁用或慎用药物 利尿剂 孕期减少应用 孕妇 加重血容量不足 电解质紊乱 婴儿 新生儿黄疸,治疗原发性高血压合并妊娠,慎用或禁用药物 RB 在孕早中期均不宜应用 孕妇 可通过胎盘 减少胎盘供血 胎儿 减慢胎儿心率 宫内发育迟缓,治疗原发性高血压合并妊娠,慎用或禁用药物 ACEI/ARB 致子宫缺血 引起胎儿生长迟缓
9、羊水过少 先天畸形 新生儿肾衰,妊娠期禁用,妊娠相关的肾脏病,妊娠期高血压疾病妊娠相关的急性肾衰,妊娠期急性肾衰竭,不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一发生率 国内 0.05%,病因,妊娠的各个时期 早中期多见于感染性流产导致的败血症 严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水 中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的 低血压、宫内感染造成的败血症、妊 高症的先兆子痫及子痫 妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征 感染、中毒、梗阻,病理,肾小管坏死肾皮质坏死TMA,临床表现及诊断,妊娠期存在有引起ARF的原因，如严重脱水、感染性流产、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、产后大出血、血型错误输血、
10、肾毒性药物使用等存在一些原发病的体征，如发热、黄疸、贫血、高血压以及水肿大多数有明显的少尿或无尿，并有一定程度的电解质紊乱伴有明显的血尿、腰痛肺水肿、脑水肿多脏器功能衰减,辅助检查,WBCHb胆红素尿低比重尿，低渗透压尿血红蛋白尿Plt Scr、BUN 伴酸中毒、高血钾等肝功异常，胆红素异常血培养阳性BUS双肾增大肾活检是金标准CT、MRI或肾血管造影有一定价值,治疗与转归,原发病控制早诊断、早干预纠正肾前因素严密检测积极处理肺水肿、脑水肿纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗 注意液体平衡，不要脱水过多 尽快终止妊娠选择药物，注意胎儿,一些与妊娠有关的特殊ARF,产后急性ARFHELLP综
11、合征妊娠期急性脂肪肝,产后ARF,仅发生在产后，多在产后第一天至数月特发性产后ARF妊娠及分娩过程均很顺利产后发生少尿无尿，高血压以及肾功能急剧坏转伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少、血红蛋白尿等，其临床表现与产后HUS完全相同,产后ARF,发病机制 病毒感染 残留胎盘碎片 应用麦角制剂和催产素 产后早期服用避孕药,产后ARF,病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖，毛细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜增厚、坏死，与TMA相似,产后ARF治疗,尽可能早透析激素冲击治疗PE 死亡率68%18.2%,HELLP综合征,hemolysis,elevated liver enzym
12、es,low platelet count syndrome妊娠期高血压疾病患者如同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称其为。多发生在重度妊娠期高血压疾病患者中，发生率18.9%。TMA,HELLP综合征,妊娠期高血压疾病 右上腹不适、黄疸以及牙龈出血 血小板下降、转氨酶升高、胆红素升高 贫血，网红升高 外周血涂片见到破碎红细胞 LDH升高,HELLP综合征,ARF是本病常见合并症约占8%仅次于DIC和胎盘早剥，居第三位病理主要为TMA表现，也有系膜增生型肾小球肾炎,HELLP综合征治疗,早诊断早治疗积极治疗妊高症血小板减少、肝酶升高，用激素积极处理各种并发症 补充凝血因子、补新鲜血浆、纠正
13、DIC如并发ARF，替代治疗尽早终止妊娠,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）,Acute fatty liver of pregnancy是一种妊娠期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多脏器损伤，母婴死亡率曾高达75%和85%。,AFLP,病因不明妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍，大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、脑等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍。与一些病毒感染、药物（四环素、阿司匹林）有关,AFLP,多发生在妊娠晚期，特别是妊娠35周左右的初产妇伴有妊娠期高血压疾病双胎和男胎更易发生,AFLP,起病较急突然出现无明显诱因的恶心、呕吐，上腹部疼痛或头痛数日内可出现黄疸伴有高血压、
14、蛋白尿和黄疸很快进入DIC、神智障碍、昏迷、ARF，常在短期内死亡,AFLP,外周血WBC升高，常大于15109/l血小板减少转氨酶轻至中度升高碱性磷酸酶明显升高血胆红素升高，尿胆红素阴性是AFLP重要诊断指标之一尿胆红素阳性也不能排除诊断持续性重度低血糖,AFLP,血氨早期可升高PT、APTT延长，ATIII和纤维蛋白原减少尿蛋白阳性，肾功能下降血尿酸升高早期就出现并和肌酐不平行,AFLP,唯一确诊办法是肝活检,AFLP,常合并ARF 低血容量 TMA,AFLP,尚未见到在产前康复的病例一旦诊断或高度怀疑，立即终止妊娠大多肝功能能得到恢复发生的时间一般在足月，胎儿存活有保障,AFLP,对症处
15、理纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正低血糖成分输血PEHD 人工肝,内容,妊娠相关的肾脏病慢性肾脏病的妊娠问题,慢性肾脏病的妊娠问题,能否怀孕？是否顺利？母婴影响？,未完，待续,妊娠对CKD的影响机制,高滤过综合征高凝状态,凝血致活酶,凝血机制活化,加重原有高凝状态,加重肾脏损伤,病理妊娠流产、胎盘早剥、妊高症,妊娠对CKD的影响机制,免疫反应 妊娠时为了适应胎儿生长发育的需要，母体的免疫反应较非妊娠时降低，此时免疫性肾小球疾病也许因此而不恶化，但产后由于免疫反应的释放，疾病就容易加重。,CKD在妊娠期的临床问题,病情稳定妊娠期加重，肾功下降，但能渡过妊娠期肾功能在妊娠期明显恶化，甚至肾功衰减，不能渡过妊娠期，终止妊娠。妊娠结束后，肾功可部分恢复甚至完全不恢复，至尿毒症。,原发性CKD,蛋白尿能否成为一个独立的危险因素？过去有人认为，在血压稳定和肾功能稳定的前提下，尿蛋白定量增加并不是终止妊娠的指征。但现在多数人认为，大于2g/24h的蛋白尿尤其是肾病综合征范围的蛋白尿可能提示肾脏病在妊娠期会出现肾功能下降。,原发性CKD,高血压 血压正常，肾功能正常，即或肾功能有轻度 损害 妊娠过程将会比较顺利（90%）已经存在高血压，或高血压控制不理想 妊娠期出现合并症的机会以及妊娠后遗留肾功 能下降的机会大大增加，胎儿将受到不良影响。,
