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1、妊娠与铁,石家庄市第四医院李望,About me,从事妇产科临床工作28年,曾任妇产科主任多年，1995年在美国，2008年在荷兰做访问学者各半年。擅长病理产科、难产及各种剖宫产术式，剖宫产最快时间9分40秒；擅长妇科肿瘤、内分泌、不孕症以及危重病人的抢救。曾参与国内16家三甲医院的多中心研究。1989年以来获得省市科研进步奖6项；发表论文49篇；论著3部.2003年被评为市管拨尖人才.,内容,贫血的概念孕期缺铁性贫血的原因.孕妇缺铁性贫血的危害缺铁性贫血的治疗原则.孕期如何进行补铁,贫血的概念,凡在单位容量的血液中，Hb含量低于正常值，HCT减少，伴或不伴红细胞数的减少的病理状态称为贫血。基
2、本病因：红细胞的生产与破坏失去平衡，如破坏大于生成或生成不足，或消耗过多，或两者并存,贫血的分类,根据红细胞的形态分类 红细胞平均体积（MCV）红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）大细胞性贫血 MCV100fl正常细胞性贫血 MCV正常单纯小细胞性贫血 MCV80fl小细胞低色素型 MCV80fl MCHC30%,分类,小细胞低色素型贫血 缺铁性贫血 慢性病贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 铁粒幼细胞贫血 转铁蛋白缺乏症,贫血的形态学分类,贫血病因（1）,获得性缺铁性贫血急性失血并发慢性疾病的贫血巨幼红细胞贫血获得性溶血性贫血再生障碍或再生不良性贫血,贫血病因（2）,遗传性地中海贫血镰刀细胞性血红蛋白
3、病其他血红蛋白病遗传性溶血性贫血,病理生理改变及发病机制(1),贫血：血红蛋白合成因缺铁而不足胃酸分泌减少：含铁酶的活性下降，影响线粒体氧化酵解循环，使更新代谢快的上皮细胞角化变性，消化系统粘膜萎缩。肌肉功能及体力下降：骨骼中的-磷酸脱氢酶减少，易引起运动后乳酸堆积增加。影响神经及智力发育：含铁的单胺氧化酶对一些神经诱导剂的合成、分解起重要作用。缺铁时，单胺氧化酶活性降低。,病理生理改变及发病机制(2),红细胞寿命缩短：过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶活性降低，易导致细胞膜氧化损伤，红细胞变形能力差。出血症状加重：血小板黏附功能降低，抗凝血酶III和纤维蛋白裂解产物增加。感染：巨噬细胞功能和脾脏
4、自然杀伤细胞活性明显障碍；中性粒细胞的髓过氧化物酶和氧化呼吸爆发功能降低；淋巴细胞转化和移动抑制因子的产生受阻，细胞免疫功能下降。,-缺铁性贫血是目前临床最常见的一种贫血。-据WHO调查占世界人口10一20，亚洲高于欧 洲，在育龄妇女和孕妇发病率高达21一85 在中国，城市人口的缺铁性贫血的发生率高达 18.2%。,缺铁性贫血的概念和特点,是由于体内贮存的铁消耗殆尽而不能满足正常红细胞生成的需要时发生的贫血。特点：骨髓及其他组织中缺乏可染铁；血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低；呈小细胞低色素性贫血。铁缺乏症：储存铁缺乏(iron depletion,ID)；缺铁性红细胞生成(iron defici
5、ent erythropoiesis,IDE)；缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA),缺铁性贫血的分期,第一期：铁减少期，铁减少的吸收率增高,铁结合力增高趋向第二期：红细胞生成缺铁期，此期贫血，贮存铁进一步减少。红细胞原卟 啉升高。血清铁及转铁蛋白饱和度降低 等铁代谢紊乱第三期：缺铁性贫血期。,孕期缺铁性贫血的原因,需求增加补充不足育龄妇女自身铁储备不足,妊娠期生理性缺铁,在所有的矿物质代谢中，妊娠对铁的需求量最大贫血是妊娠期最常见的合并症之一孕期贫血以缺铁性贫血为主(77%-80%),妊娠期缺铁性贫血定义（美国CDC）,铁储存量少,全身铁含量男性 平均4g 50
6、0mg/kg女性 平均2.0 2.5g 350mg/kg,铁需求量大,正常妊娠对铁的总需求量1000mg300mg 胎儿和胎盘500mg 母亲血红蛋白生成200mg 丢失,妊娠期生理性缺铁,在所有的矿物质代谢中，妊娠对铁的需求量最大,食物中铁摄入不足,平均食物含铁1015mg/d可以吸收510，平均11.5mg/日,血液丢失,单胎正常分娩后的一周内丢失孕期增加的红细胞量的1/2双胎、多胎及手术分娩丢失更多,正常妊娠的血液学改变,血浆与红细胞同时增加，但血浆增加量红细胞红细胞循环容量增加33（450ml）骨髓红细胞增生但Hb、红细胞浓度和压积、总血液粘稠度,图1 妊娠血容量的改变,#:Hall
7、L.Iron balance in pregnancy.In:Berger H,ed.Vitamins and minerals in pregnancy and lactation.Nestle nutrition workshop series,vol 16,New York:Raven Press:Institute of Medicine.Nutrition during pregnancy.Washington DC:National Academy Press,1990,总计：1400mg,孕期铁的丢失量是巨大的,食物中铁摄入远远不能满足需求,平均食物含铁1015mg/d吸收率仅为
8、10，平均11.5mg/日*,孕期需铁量 7.5mg/日*,*全国高等学校教材，妇产科学，人民卫生出版社*孕期补铁计划与功效，国外医学医学地理分册，2001年6月第22卷第2期，84-86,因此，从食物中获得的铁与从储存中调动的铁的总和，通常不能满足妊娠的生理需要。无贫血的孕妇摄铁不足，妊娠后半期血浆铁蛋白,缺铁性贫血的实验室检查,血象：典型的小细胞低色素性贫血（MCV80fl,MCH27pg,MCHC30%）；血片中可见红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，大小不一；网织红细胞大多正常或轻度增高。骨髓：增生活跃，幼红细胞增生或明显活跃，中幼红细胞比例增高；粒系和巨核系正常；铁粒幼细胞极少或消失；细
9、胞外铁缺如。,妊娠妇女IDA诊断标准,血红蛋白 Hb1.78 mol/L(100g/dl)4.5 g/gHb,育龄妇女贫血的危害,早产孕妇高死亡率（发展中国家孕产妇的40%死亡和贫血有关）新生儿低出生体重孕妇体重增加少孕妇低免疫状态影响胎儿的生长发育婴幼儿的大脑发育婴幼儿认知和学习能力的进展,铁的重要性,怀孕期间，孕妇对铁的需要量比人生的其他时期都大大增加，孕中、后期，孕妇对铁的需要量达每日25毫克-35毫克。这一时期高铁需求的主要原因是您的宝宝要从您的身体取得他所需的铁，来建立他自己的铁储备。因此，注意从膳食中增加铁的摄入量是必不可少的。,铁的功用是什么,铁在身体中担任着重要角色。它被用于合
10、成血红素。血红素是红血球中的红色铁卟啉复合物，能够运送氧至身体的所有器官。在细胞内产生身体所需能量的过程中，铁也扮演重要的角色。所以，身体缺铁时最先出现的症状之一就是疲劳。,孕期如何进行补铁,血红蛋白在60g/l以上者，可以口服给药，可选药物包括多糖铁复合物妊娠4个月起开始常规补充铁剂前4个月内铁需求量少前3个月恶心呕吐重,妇产科学，人民卫生出版社,各国推荐妊娠期孕妇如何补铁？,预防和控制中心（CDC）专家咨询组成员提出由初级卫生保健提供者对预防、检测和治疗缺铁应用新的推荐措施，按处方口服60120mg/d铁剂治疗贫血。辅导孕妇通过膳食纠正缺铁性贫血*。美国卫生预防署工作组（USPSTF）建议
11、孕期妇女补充2565mg/d元素铁*。WHO1989年提出，在ID率20的地区孕妇从怀孕开始，每天应服用60mg元素铁，在ID率更高的地区，孕妇每天服用120mg元素铁*。,*美国对缺铁性贫血推荐的预防和控制措施，国外医学社会医学分册1999年6月第16卷第2期*临床血液学杂志第9卷第2期，缺铁性贫血流行病学及防治对策，中国医学科学院血液学研究所血液病医院，郑以州综述*孕期补铁预防缺铁性贫血，中国生育健康杂志2006年第17卷第1期，5861,国际营养性贫血咨询小组,WHO以及联合国儿童基金会1998年又联合提出：对于贫血发生率40的地区除孕期6个月外，还需在产后继续补铁3个月*。中国营养协会
12、建议：孕妇自孕16周起每天服用铁剂25mg，孕晚期每天35mg,孕期补铁对贫血发生率的影响,铁的来源,铁有两种形式：血红素铁是来自动物性食物的铁:主要存在于鱼和肉类中，约占肠道吸收铁总量的35%。非血红素铁是来自植物性食物的铁:主要存在于谷类和蔬菜中。以下是富含铁的食物：血、贝壳类（贝、蚌）、面包和强化铁的谷类 以及肝脏、红色的肉类、蛋黄.,促进铁吸收的因素,维生素C、某些单糖、有机酸。动物肉类、肝脏核黄素,孕妇对铁剂的吸收,在孕期的12周、24周和36周，100mg元素铁一次服用，在服后10-20天用同位素放射法测定铁的吸收,#:Svanberg B.et al.Absorption of
13、supplemental iron during pregnancy-a longitudinal study with repeated bone-marrow studies and absorption measurements.Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1976;48:87-108*:Dyer NC et al.Use of the stable tracers 58Fe and 50Cr for the study of iron utilization in pregnant women.Nuclear activation technique
14、s in the life sciences.Vienna:IAEA,1992:469-77,阻碍铁吸收的因素,粮谷和蔬菜中的植酸盐、草酸盐、茶叶中的鞣酸以及咖啡中的多酚类物质。胃酸缺乏或服用抑酸剂不利于Fe+的释出锌和铁互相干扰吸收。钙盐或乳制品中的钙可明显抑制铁的吸收.,缺铁性贫血的治疗原则,纠正原发病因补足所需铁剂观察铁剂治疗反应,贫血的治疗原则,治“标”对症目的：救命，为治本治疗发挥作用争得时间方法：输血、止血、消炎、支持(维持内环境/保护脏器),贫血的治疗原则,治“本”对病出血性贫血：治疗出血性疾病；补铁（充足）溶血性贫血：先天性溶贫：SCT、基因治疗后天性溶贫：PNH-SCTChe
15、、IRH-IS、TTP/HUS-P造血异常性贫血：恶性：化疗、移植、分化良性：免疫抑制、促造血、补充造血正因子和原料,影响铁剂疗效的因素,耐受性铁的吸收药物的相互作用依从性,急性失血性贫血,常见于产褥期病因：胎盘早剥、前置胎盘、流产、异位妊娠、葡萄胎治疗：一旦急性失血控制后，补充铁剂。若Hb7g/dl，无严重出血，可以行走，无发热，最好给予3个月的铁剂治疗。,治疗目标和方法,目 标：血红蛋白10.5g 储存铁 20 g/ml 疗程约指标正常后2 3月方 法：无吸收障碍者以口服补铁为最佳 每日补铁或每周补铁,常见同类口服铁剂存在的副作用,消化道腐蚀口腔异味便秘铁中毒,游离铁离子浓度导致胃肠道副反
16、应,最佳口服铁剂的标准,具有与硫酸亚铁相同的吸收率服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色对胃肠粘膜无腐蚀性进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等副作用无毒或相对无毒,常用同类产品的特点,硫酸亚铁：0.3g tid优点：价格便宜 药源丰富缺点：胃肠道反应大很少人能完成疗程为减少胃肠道反应，硫酸亚铁通常需要改变服用方法：饭后吞服减量吞服同服胃保护药物,硫酸亚铁缓释片(维铁控释片)组方：硫酸亚铁525mg+Vit.C 500 g、Vit.B6、Vit.B2 烟酸、泛酸钙、腺苷辅酶、维生素B12。仿造意大利“Iberet-500”优点：缓慢释放铁离子，减少对胃、
17、肠的刺激作用。缺点：药片太大，难于吞服咬开服用影响吸收，小儿不能服用胃肠道反应（纳差，恶心，腹上区不适，腹胀等）高达28%*在空肠中吸收，错过了最佳吸收部位,力蜚能在体内吸收过程,力蜚能-150 服用剂量,治疗缺铁性贫血:成人 1-2粒 Qd6岁以上儿童 100150mg Qd 6岁以下儿童 50mg Qd可 作 为 食 品 添 加 剂,预 防 缺 铁 性 贫 血,总 结,缺铁性贫血是常见病，在发展中国家及贫穷地区尤甚,必须引起充分重视妊娠期由于铁的丢失，靠食物不能完全补足，必须应用铁剂预防和治疗铁剂中较理想的是疗效确切，副反应小的铁剂铁剂按目前剂量给予是安全的铁剂治疗疗效不佳时应分析原因，分别处理,从妈妈开始解决相关的缺铁性贫血的问题，提高人口的素质。,愿每个家庭都能有一个健康的宝宝,Thank You!,
