《妊娠合并肝炎》PPT课件.ppt

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1、2023/7/12,1,妊娠合并病毒性肝炎,Hepatitis virus complicating Pregnancy,2023/7/12,2,病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，当前除有明确的甲、乙、丙、丁、戊型5种病毒外，近年还发现己、庚型肝炎病毒。孕妇在早、中、晚期均可被感染，其中以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的69倍，而重症肝炎的发生率约为非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。,2023/7/12,3,妊娠期肝脏的生理变化 1 肝脏组织学 正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，随子宫增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方。肝血流无明显增加。至妊娠晚期，孕妇基础代谢

2、率增加15%20%，肝血流相对减少。肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵害。肝糖元稍有增加，肝脏有轻度的脂肪沉积。,2023/7/12,4,肝功能（1）血清蛋白：总蛋白（TP）6.0g/L A/G（11.8）（2）血清胆固醇及脂类：TC:25%50%TG:150%LDL-C:36W 足月 HDL-C:T-BIL,I-BIL,D-BIL:多数正常 ALT,AST:正常 ALP:LDH:（3）凝血功能检查：纤维蛋白原，凝血因子 凝血酶原时间正常,2023/7/12,5,二 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗增多，胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成。另外，孕期内分泌变

3、化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻醉等均增加了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染病毒性肝炎，或使已有的肝病恶化。,2023/7/12,6,病毒性肝炎对妊娠的影响 1 对母体的影响；孕反应重，高血压产后出血多。2 对胎儿的影响 胎儿畸形增加，约为正常2倍，如唐氏综合症 流产、早产、胎膜早破、死胎、死产、新生儿死亡较非肝炎孕妇高，围产儿死亡率明显增加。,2023/7/12,7,母婴传播（1）甲型肝炎：一般认为HAV经粪-口传播，但近年报道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起母婴传播。（2）乙型肝炎：HBV 宫内传播：9.136.7%产时传播：40%60 产后传播：乳汁病毒携带

4、率70%（3）丙型肝炎：存在母婴垂直传播（4）丁型肝炎：传播途径与HBV相同，体液及血行传播（5）戊型肝炎：有母婴垂直传播报道。与甲肝相似（6）输血传播病毒（TTV）：证实母婴垂直传播,2023/7/12,8,四 妊娠合并肝炎的诊断 1 病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史等。2 临床表现 出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化道症状，如：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛及乏力等。部分患者有畏寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有扣击痛或触痛。,2023/7/12,9,实验室检查 ALT，特别是大于正常10倍以上，持续时间较长，对肝炎有诊断

5、价值。血清总胆红素17 mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性，凝血酶原时间延长。,2023/7/12,10,血清学及病原学检测极其临床意义（1）甲型肝炎：在潜伏期后期和急性早期，可检测到HAV病毒与抗原。抗HAV-IgM（+），提示急性期感染，抗HAV-IgG（+），提示既往感染。抗HAV-IgM检测是目前诊断甲肝最可靠、最灵敏的方法。（2）乙型肝炎：HBsAg与抗-HBsAg HBsAg是HBV感染的特异性标志 抗-HBsAg提示有过HBV感染，是保护性抗体 HBeAg 与抗-HBeAg的检测 HBeAg（+）：肝细胞内有活动性复制。HBeAg（-），抗-HBeAg（+）：HBV复制

6、停止。,2023/7/12,11,HBcAg与抗-HBcAg的检测：HBcAg（+）：病毒在体内复制 抗 HBc-IgM（+）：急性乙肝 抗 HBc-IgG（+）：恢复期及慢性感染（3）丙型肝炎 血清抗原低于现行方法的可检出水平，只能检出抗体。（4）丁型肝炎：是缺陷病毒，只能依附HBV感染而复制表达，主要诊断根据血清内病毒RNA、HDAg、抗HDV抗体和肝组织内HDAg和病毒RNA检测。（5）戊型肝炎 粪便病毒检测及特异性抗体测定。,2023/7/12,12,5 妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点（1）重症肝炎的病因 病毒性肝炎发生急性肝衰竭（acute hepatitis failure）即为重

7、症肝炎。甲、乙、丙、丁、戊型五种肝炎病毒均可引起重症肝炎，且多发生于晚期，其中乙型，尤其是乙型与丙型、乙型与丁型肝炎病毒重叠感染系重症肝炎的重要原因。患者常迅速出现严重肝功能不全，凝血酶原活动度下降40%以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降、胆碱酯酶活性显著降低。一般病情10天以内为急性重症肝炎，10天以后为亚急性重症肝炎。,2023/7/12,13,（2）重症肝炎的临床表现及诊断 2.1 起病急且黄疸出现早 尿色深黄,皮肤、巩膜黄染,并迅速加深。病理变化为肝细胞大量坏死，使肝功能迅速恶化。血TBIL达171.0 mol/L，或每天上升17.1 mol/L。2.2 消化道症状明显 顽固性恶

8、心、呕吐、腹胀，呈进行性加重。2.3 严重出血倾向 肝细胞受损,肝凝血酶原等凝血因子减少,肝炎病毒极其抗原抗体复合物还能损伤组织,引起微血栓形成而诱发DIC。表现胃肠出血、产后出血、尿血等广泛出血，重者多并发DIC，多脏器功能衰竭，是致死的重要原因。2.4 急性肾功能衰竭、肝肾综合征 少尿、无尿、自发性氮质血症 2.5 精神神经症状 出现肝性脑病,表现烦躁、嗜睡、定向力和计算力障碍，进而瞻望、昏迷、扑翼震颤。,2023/7/12,14,2.6 肝浊音界缩小,腹水征阳性 2.7 呼气和尿液出现特殊臭味(3)重症肝炎的辅助诊断 3.1 实验室检查 3.1.1 血清学检查,是确诊的重要依据 甲型肝炎

9、:抗HAV-IgM(+),乙型肝炎:HBsAg(+),抗HBc-IgM(+),HBeAg(+),HBV-RNA(+)丙型肝炎:抗HCV-IgM(+),HCV-RNA(+)丁型肝炎:抗HDV-IgM(+),HDV-RNA(+)戊型肝炎:抗HEV-IgM(+),HEV-RNA(+)3.1.2 血清及尿胆红素测定 血清TBIL DBIL IBIL 尿胆红素(+)3.1.3 血清酶学测定 ALTAST,达正常值1030倍 AST ALT,肝细胞受损严重 出现胆-酶分离,2023/7/12,15,3.1.4 血清蛋白测定 A/G比值倒置,血清白蛋白2.5g/L,出现全身浮肿及腹水。3.1.5 血氨水平

10、血氨117 mol/L,即可出现肝性脑病。3.1.6 凝血功能测定 凝血酶原时间较对照组延长3s以上 凝血酶原活动度40%凝血活酶时间较对照组延长10s以上 3.1.7 肾功能测定 24h尿量400ml,Bun,Cr 3.2 B超测定:肝脏缩小,腹水征(+)3.3 肝脏穿刺检查:肝细胞广泛坏死,2023/7/12,16,五 鉴别诊断:1 妊娠剧吐引起的肝损坏 妊娠剧吐多见于第一胎，逐日加重，至妊娠8周达高峰。由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏细数，体温上升，血容量减少，甚至肝、肾功能损害，出现黄疸，血胆红质上升和ALT轻度增高，尿中出现酮体、蛋白和管型，但在

11、 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒后，病情迅速好转，肝功能可完全恢复正常。,2023/7/12,17,2 妊娠高血压综合征引起的肝损坏 妊娠高血压综合征基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，各重要脏器均可累及。动脉痉挛致肝脏供血障碍可引起肝损害，文献报道发生率为3%4.6%，血清中ALT、AST、AKP、BIL轻度或中度增高，肝脏可轻度增大及压痛，也可出现腹水，一旦妊娠结束，可迅速恢复。HELLP综合征：溶血、肝酶、PLT。临床表现为乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊、牙龈出血等。母儿病死率高。,2023/7/12,18,HELLP综合征的诊断,血管内溶血血涂片RBC变形、破碎、网织红细胞增

12、多血Bil20.5umol/LLDH600U/LALT70U/LPLT100,000/mm3,2023/7/12,19,妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy),AFLP是发生于妊娠晚期一种严重并发症，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一，发病率1/1万1/1.5万，孕产妇死亡率75%，围产儿死亡率90%。Mechanism:与线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关。,2023/7/12,20,AFLP的临床表现及诊断,AFLP可在孕晚期任何时间发病，多在3142周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。多有以下表现：1 70%恶心、呕吐、有上腹部疼痛 2 50%发

13、展成子痫，20%合并Hellp syndrom 3 低血糖 4 肝性脑病 5 肝破裂、肝血肿、及尿崩症 6 肝外表现：胰腺炎、食管炎,2023/7/12,21,AFLP的临床表现及诊断,AFLP可在孕晚期任何时间发病，多在3142周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。多有以下表现：1 70%恶心、呕吐、有上腹部疼痛 2 50%发展成子痫，20%合并Hellp syndrom 3 低血糖 4 肝性脑病 5 肝破裂、肝血肿、及尿崩症 6 肝外表现：胰腺炎、食管炎,2023/7/12,22,AFLP的实验室诊断,1 血 WBC（2030）109/L2 血 PLTALT 3 血糖4 APTT延长5 血BU

14、N,BIL,CREA,UA 抗凝血酶 B超,CT可提供有临床意义的诊断价值肝脏活检病理：诊断金标准,2023/7/12,23,AFLP的治疗,早期诊断、及时终止妊娠、加强支持疗法剖宫产结束妊娠分子吸附再循环系统：,2023/7/12,24,药物性肝损坏 孕妇因服药发生肝损害或黄疸病例较非妊娠多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。易引起肝损害药物：氯丙嗪、巴比妥类镇静剂、红霉素、四环素、异烟肼、利福平等。用药后很快引起肝损害，常伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节痛，ALT清度升高。停药后多可恢复。,2023/7/12,25,妊娠期胆汁淤积综合征（ICP）：又称特发性黄疸，是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸

15、为特征的合并症，占妊娠期黄疸的1/5，发生率仅次于病毒性肝炎。雌激素升高是产生ICP的原因，本病有家族倾向。在妊娠中晚期出现全身瘙痒，继而发生黄疸，持续至分娩后迅速消失。化验：ALT、AST正常或轻度升高，血清总胆红素升高（58mg/dl），呈阻塞性黄疸表现，血中胆酸盐明显升高，可达正常的10100倍。ICP对妊娠的影响主要是：早产及胎儿宫内窘迫、死胎、死产、产后出血。,2023/7/12,26,治疗 1 轻症肝炎的处理 注意休息，加强营养，高维生素，高蛋白，足量碳水化合物，低脂肪饮食，积极进行保肝治疗，避免使用损害肝的药物。2 重症肝炎的处理 2.1 一般处理:绝对卧床休息,持续吸氧,严格消

16、毒隔离。2.2 保护肝脏：高血糖素胰岛素葡萄糖联合应用 补充热量,纠正低血糖:低脂肪、低蛋白、高糖流质或半流质饮食，静点葡萄糖，每日热量达6694kJ，加强糖利用，补充VitB、C、K和辅酶A等。2.3 保持水、电解质及酸碱平衡 参考24h尿量+1000ml液量补给。,2023/7/12,27,2.4 防止肝昏迷降血氨、支链氨基酸、减少肠道毒素吸收。,1，蛋白质摄入量小于0.5g/kg2，增加碳水化合物1800kcal/日3，保持大便通畅，减少氨和毒素吸收4，注意有无脑水肿,2023/7/12,28,2.5 防止肾功能衰竭：按急性肾衰处理2.6 防止出血2.7 防治DIC：补充凝血物质，新鲜血

17、等2.8 预防感染2.9 防止肝肾综合征2.10 促肝细胞再生,防止肝细胞坏死 胰高血糖素1mg+10U 胰岛素+10%葡萄糖500ml 促肝细胞生成素80100mg+10%葡萄糖100ml滴注。人工肝支持,2023/7/12,29,七 妊娠合并病毒性肝炎的产科处理 1 妊娠时机的选择 准备妊娠时应选择好妊娠时机,不应选择在病毒性肝炎活动期妊娠，患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好年后妊娠为宜。妊娠期处理.妊娠早期积极给予治疗，病情好转后行人工流产，甲、丙型病毒性肝炎可不必行人工流产。.妊娠中晚期处理合理调整饮食，进食低脂、高蛋白、高维生素饮食；禁吸烟、饮酒、咖啡；避免过重体力劳动；加

18、强孕期保健；定期复查肝功能及相关抗原抗体及DNA检测；病情进展，终止妊娠。,2023/7/12,30,分娩期处理3.1防治产后出血由于肝炎病毒引起凝血因子合成障碍，分娩时易引起产后出血，发生率高达10%以上。近预产期周，肌注it120-40mg，每日1次，临产后加用20mg iv，分娩前配血，加强产时监测，保证能量供给，宫口开全可行阴道助产，可适当放宽手术指征，对重症病毒性肝炎积极抢救24h终止妊娠；防止产道损伤，避免胎盘残留，及时使用宫缩剂、补液和输血。3.2 新生儿处理 做好抢救休克及新生儿窒息准备，产时留新生儿脐血做肝功能及及抗原测定。孕妇HBVsAg（+）的新生儿出生后应采用主、被动联

19、合免疫。,2023/7/12,31,八 预防：病毒性感染者新生儿乙肝疫苗接种问题 妊娠合并病毒性肝炎可经母婴传播的有乙、丙、丁型肝炎，乙型肝炎在孕妇中的携带率为5%-10%，HBsAg（+）孕妇所生新生儿40%-70%将成为慢性HBsAg携带者，如果HBsAg（+）、HBeAg（+），母婴传播感染率高达90%。HBV母婴传播有宫内感染、产时传播、产后传播。宫内感染多发生于妊娠晚期，为阻断母婴传播，目前对HBsAg（+），产前3个月开始注射高效价免疫球蛋白（HBIG 200IU 1次/月），分别于28W、32W、36W进行。对所有正常新生儿按0、1、6月龄程序全程接种，每次5 g。对HBV携带孕

20、妇所生新生儿推荐进行主、被动联合免疫，即出生时12h内注射HBIG至少100IU，同时不同部位注射乙肝疫苗10 g，半月在注射HBIG1次，1、6月龄接种乙肝疫苗10 g，其对母婴的阻断效果在90%左右。,2023/7/12,32,4 产褥期处理 4.1 预防产后感染 应给予对肝脏损害较小的抗生素预防和控制感染。4.2 母乳喂养问题 HAV：主要经肠道感染，感染孕妇所生新生儿脐血HAV-IgM均阴性，提示HAV不通过胎盘，急性期伴黄疸，停止母乳喂养，新生儿肌注免疫球蛋白1ml，并且与产妇隔离，待康复后母乳喂养。HBV：急性期停止母乳喂养，对慢性乙肝，大多数学者认为并不增加婴儿HBV感染率。HB

21、sAg（+），可以母乳喂养；HBsAg（+），HBeAg（+），提示病毒复制，不宜喂养。HCV：无症状母乳喂养是安全的，有症状尤其是血液中病毒含量较高的，不宜喂养。HDV：急性期停止母乳喂养，报道较少。HEV：急性期停止母乳喂养，康复期可以母乳喂养。TTV（transfusion transmission virus）：不是禁忌。,2023/7/12,33,Case,患者，20岁，因“停经32w，头晕，视物不清伴恶心、呕吐1周”入院。平素月经规律，停经40天查尿hcG（+），孕4个月感胎动，未产检。一周前感头晕、眼花，伴恶心、呕吐及腹泻，鼻出血1次。近一周尿少。7pm查体：T37 P110次/

22、分 R28次/分 BP225/180mmHg尿蛋白（+），双肺呼吸音粗，心律齐，腹膨，双下肢水肿。胎心110次/分 9pm化验：WBC11.8109/L Hb79.0g/L PLT86.0109/L 凝血四项：不凝10pm：ALT26IU/L TBIL9.7umol/L TP50.10g/L AST42IU/L LDH931IU/L CREA586umol/L Ur22.24 UA486umol/L TG5.69umol/L 11.40pm WBC9.4109/L Hb59.0g/L PLT63.0109/L ALT60IU/L超声心动：左房大，左室壁增厚积极降压，输悬浮红细胞2u，血浆600

23、ml，单采血小板2u，纤维蛋白原4 g，地塞米松10mg，速尿260 mg,2023/7/12,34,Case,4Am:剖宫产终止妊娠，娩出死婴，体重1500g次日11Am:WBC7.4109/L Hb69.0g/L PLT82.0109/L ALT40IU/L LDH428IU/L CREA486umol/L Ur18.24 umol/L 隔日透析10日后：T37 P98次/分 R28次/分 BP160/105mmHg尿蛋白（+），双肺呼吸音粗，心律齐，腹膨，移动性浊音（+）化验：WBC4.25109/L Hb68.0g/L PLT102109/L 凝血四项：正常10pm：ALT13IU/L TBIL8.6umol/L TP53.10g/L AST28IU/L LDH186IU/L CREA337umol/L Ur10.24 umol/L 尿量2100ml/日,2023/7/12,35,Case,慢性高血压合并重度子痫前期Hellp综合征肾功能不全,