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1、妊娠合并糖尿病,第三军医大学第三附属医院妇产科,郑英如,妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM,妊娠合并糖尿病在妊娠期的分类,糖尿病合并妊娠 pre-gestational DM,妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退妊娠期才出现或发现 占80%发病率1-5%,妊娠前已有糖尿病一定分级以上的应终止妊娠,胎儿获取葡萄糖增加,妊娠期糖代谢特点,肾血浆流量及肾小球滤过率均增加但肾小管对糖再吸收率不能相应增加,雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用,抗胰岛素样物质增加,孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒,孕早中期,孕中晚期,如存在胰岛素分泌受限，妊娠期不能正
2、常代偿，原有糖尿病加重或出现GDM,分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素,妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素,产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素,孕早期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素,妊娠对糖尿病的影响,胎儿畸形：心血管畸形和神经系统畸形,胎 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,流产和早产：孕早期血糖过高可使胚胎受累。,胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供应,胎 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,巨大儿：胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、
3、脂肪合成，抑制脂肪溶解，躯干过度发育,围生儿死亡：孕妇并发酮症酸中毒时胎儿死亡率明显增加。另外，胎儿畸形以及新生儿严重并发症也是围生儿死亡的主要原因。,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,妊娠期高血压疾病：严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；微血管病变，管腔狭窄；糖尿病肾病,妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代谢紊乱；外阴阴道念珠菌感染、肾盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,羊水过多：胎儿高血糖，高渗性利尿,早产：羊水过多、感染、其它合并症,手术产和产伤：巨大儿导致头盆不称；糖尿病患者常伴有子宫收缩乏力造成剖宫产率增加或产后出血；巨大儿
4、阴道分娩致产程延长、产伤出血。,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,酮症酸中毒：糖代谢与脂肪代谢严重紊乱，血酮升高，酸性物质继续增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，遗留远期神经系统后遗症。,GDM未得到及时诊断糖尿病患者血糖控制不满意时妊娠妊娠期胰岛素用量未及时调整合并妊娠期高血压疾病合并感染时胰岛素需要量明显增加但未补充使用皮质激素干扰糖代谢(医源性)临产后宫缩疼痛刺激，进食不足手术等应激刺激,新 生 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,新生儿呼吸窘迫综合征：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，拮糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放作用，胎儿
5、肺成熟延迟,新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍旧存在，如不及时补充，则发生低血糖，严重时危及生命,病史,临床表现,实验室检查,诊断,病 史,妊娠期糖尿病的诊断,糖尿病的高危因素：家族史、患病史，30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史，胎儿畸形史等,临床表现,“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。体重90，伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病的可能。,糖尿病合并妊娠的诊断,空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT负荷后2小时血糖11.1,糖化血红蛋白 6.5%mmol/L,典型的高血
6、糖症状 同时 随机血糖 11.0 mmol/L,妊娠前已确诊糖尿病,首次产前检查必须明确,妊娠期糖尿病的诊断,75g OGTT 5.1/10.0/8.5 mmol/L,24-28w,Diabetes mellitus,前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计)检查期间静坐、禁烟,妊娠期糖尿病的诊断,有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测,35岁孕前肥胖多囊卵巢,病史、家族史,异常孕产史死胎、死产流产、巨大儿胎儿畸形羊水过多,本次妊娠胎
7、儿大于孕周羊水过多霉菌性阴道炎反复,妊娠期糖尿病的诊断标准,标准的来源,标准的特点,标准更为简单,诊断更加灵活,划分更为明确,诊断界值更低,妊娠期糖尿病的诊断标准,美国糖尿病学会2011年GDM诊断指南American Diabetes Association，ADA,首次妊娠检查即测血糖，如空腹7.0mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1、或随机血糖11.1且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常，则在孕2428周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L 任意一点血糖
8、值异常即可诊断为GDM,A1,妊娠期糖尿病的分级,A2,A,B,C,D,F,R,H,T,经饮食控制，空腹5.3，2小时 6.7mmol/L,发病年龄20岁，糖尿病病程10年,发病年龄10-19岁，病程10-19年,发病10岁，或病程20年，眼底背景性视网膜病变,合并有糖尿病肾病,合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血,合并有冠状动脉硬化性心脏病,有肾移植史,经饮食控制，空腹 5.3，2小时 6.7mmol/L,妊娠期糖尿病的处理,一、糖尿病（DM）患者计划妊娠前的咨询全面检查：血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿病（DM）的血管并发症。确定DM的
9、分级，决定能否妊娠 A、B、C级可以妊娠 D级以下（包括D级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠 糖尿病肾病，肾功正常，24小时尿蛋白定量1 g 者可以妊娠,可以妊娠需具备的条件：妊娠前需将血糖调整到正常水平糖化血红蛋白（HbAIC）已降至6.5%以下孕前口服降糖药者改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后可以妊娠(争议）,二、治疗,妊娠期治疗原则糖尿病强化治疗定义（ADA）:以使血糖达到或接近正常为目标，并使所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。无论何种糖尿病，在妊娠期治疗强调
10、：早期治疗综合治疗治疗措施个体化,妊娠期血糖控制期望,空腹,餐前 30min,餐后 2h,夜间,3.35.3（5.6）mmol/L,3.35.3mmol/L,4.46.7mmol/L,4.46.7 mmol/L,尿酮体（-）,妊娠期糖尿病基本治疗方案,教育咨询饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测,（一）饮食疗法：80%目标：满足母儿足够的能量需要严格限制碳水化合物的摄入控制血糖在正常范围不发生饥饿性酮症,膳食配比：碳水化合物 4555%蛋 白 质 2025%脂 肪 2530%,基本内容：实行少量多餐制（56餐）补充纤维素、维生素、微量元素、钙、铁等饮食原则：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感,热卡计算18-
11、30岁：14.6*体重（公斤）+45031-60岁：8.6*体重（公斤）+830孕妇早期与非孕妇一致，后期增加200千卡，热量 1500千卡左右进食分配；150g生米煮成熟饭约375g 约600千卡(三小碗米饭）水果：100千卡肉：100g（125千卡）蛋：一个（70千卡）奶500ml（250千卡）蔬菜500-800g油：一汤勺（100千卡）,饮食治疗,既要保证妊娠期热量和营养需要又要避免餐后高血糖饥饿性酮症，保证胎儿生长发育正常,妊娠中期以后每日增加200kcal,多数患者可以控制满意,饮食及运动治疗35天血糖、尿酮体未到标准出现饥饿性酮症增加热量血糖超标应及时加用胰岛素,（二）运动疗法,三
12、餐后散步半小时、多做上肢运动 1、增加胰岛素敏感性 2、降低血糖水平 3、降低游离脂肪酸水平,分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素,妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素,产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素,孕早期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素,三、胰岛素治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘,不同时期机体对胰岛素需求不同,适应症：1、糖尿病：孕前使用胰岛素治疗者及控制不良者2、GDM者饮食疗法后：夜间或空腹血糖 5.6mmol/L 餐前血糖 5.8mmol/L 餐后2小时血糖 6.7mmol/L3、控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血糖超标者,妊娠期胰岛素治疗原则：尽早使用
13、胰岛素治疗尽可能模拟生理状态必须在饮食治疗基础上进行剂量必须个体化,妊娠期常用胰岛素类制剂（人胰岛素制剂和人胰岛素类似物）的作用特点,治疗方案：IA-超短效、R-短效、N-中效R(IA)-R(IA)-R(IA)-N（22:00）方案：餐后和空腹血糖都高，为目前妊娠期应用最普遍方法。N(8:00)-R(IA)-R(IA)-R(IA)-N(22:00)方案：餐前、餐后和空腹血糖高且不易控制者，基础胰岛素 水平低。模拟生理性胰岛素分泌模式，为最理想方案。2次N的量应占总量的3050%，R量占5070%，分3次，早晚餐前量较大，中餐前量较小。,R(IA)-R(IA)-R(IA)-方案：餐前及空腹血糖基
14、本正常、三餐后血糖高N方案（22:00）：空腹血糖高N方案（早餐前）：补充基础胰岛素水平、少用N（8:00）-N（22:00）方案：空腹血糖高，补充基础胰岛素水平，辅助控制晚餐后血糖30R或50R（早餐前）-30R或50R（晚餐前）：妊娠有一定的基础胰岛素水平，不适用大部分中国患者，容易发生午餐前及睡前低血糖。,胰岛素用量：个体化原则：从小剂量开始，初始剂量0.30.8u(kgd)，先使用总量的1/22/3为试探量，N占总量的3050%，R占总量的5070%：早餐前晚餐前午餐前。血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素34u每4g 糖使用胰岛素1u,胰岛素使用注意事项初始剂量从小剂量开始。剂量调整
15、不要太频繁，观察23天判断疗效调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。,正常：空腹3.35.6 餐后2小时,方案:R-R-R-N 空腹 早餐 中餐 晚餐（22:00）D1：4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0D2：胰岛素：0 10 4(餐前30)0血糖 5.3 6.5 8.6 7.8 mmol/L D3：胰岛素：0 14 6(餐前30)0血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/LD4:胰岛素：0 14 8(餐前30)0血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L,8.5,6,7.5,8,5.3,8,4.8,8,使用血糖
16、升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量治疗糖尿病合并高血压时，应避免与-受体阻滞剂（心得安）、倍他乐克、美托洛尔等）联合应用：可掩盖低血糖尿酮体检查每周至少3次，以清晨尿为宜，及早发现酮症,低血糖：血糖100200u，换用人胰岛素低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质,胰岛素治疗的不良反应及处理,（四）、孕期实验室检查及监测动态监测血糖（末梢微量血测定）+尿酮体糖化血红蛋白测定（HbAIC）测定糖尿病（DM）者：每12月测定一次妊娠期糖尿病（GDM）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。眼底、血脂、肝肾功能检查：DM伴微血管病变：妊娠早、中、晚3个阶段进行检查GD
17、M者：确诊后查血脂，异常者定期复查GDM A2级者：检查眼底,孕期实验室检查及监测,无应激试验(NST)：孕32周起，每周一次；孕36周起，每周二次超声检查：妊娠2022周行常规超声检查：除外畸形妊娠28周后每46周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流胎儿心脏彩超：DM者需除外胎儿先天性心脏病,分娩时机：,GDM A1级（无妊娠并发症，胎监无异常）：妊娠39周住院，待预产期终止DM及GDM A2级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊娠3738周入院，检查宫颈成熟度，妊娠3839周左右终止,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者：确定胎肺成熟后及时终止DM伴微血管病变者
18、：孕36周后入院，促胎肺成熟后及时终止尽量在血糖控制正常2-3天后终止妊娠,分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征选择性剖宫产指征：DM伴微血管病变合并重度子痫前期胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常剖宫产史、死胎、死产史孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产指征,（六）、产程中及产后胰岛素的应用选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。监测血糖，每2小时一次。血糖维持在4.46.7mmol/L，根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量,产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量,（七）、产后血糖监测及胰岛素的应用产后输液按34 g 葡萄糖加1u 胰岛素比例，再动态监测血糖
19、。胰岛素用量较产前减少1/22/3，再结合产后血糖水平调整。控制血糖水平：空腹 4.4-6.7 mmol/L，餐后2小时：4.4-7.8 mmol/L。,（八）、新生儿护理及监护 易发生低血糖！按高危儿处理：保暖、吸氧出生后30分钟内测末梢血糖，动态监测血糖(2.5-7 mmol/L)提早喂糖水、喂奶出现低血糖（2.4mmol/L）时可用10%GS静滴常规检查血红蛋白、红细胞压积、胆红素等必要时转新生儿科,（九）、GDM产后随访产后612周行75g OGTT（标准：空腹，2小时：）。异常者转内分泌科治疗,酮症酸中毒（DKA）的防治（内分泌科医师诊治疗）,一、DKA发生的原因任何可引起或加重胰岛
20、素绝对或相对不足的因素均为诱因GDM未能及时诊断、治疗胰岛素用量不足并发妊高征合并感染血糖控制太好易发生低血糖性酮症酸中毒使用糖皮质激素促肺成熟，使用 受体兴奋剂预防早产，使血糖：地米、舒喘灵、安宝产程或手术刺激诱发,二、DKA病理改变高血糖酸中毒：高酮血症、代酸脱水：高糖利尿低血钾、低血钠：利尿,三、DKA的临床表现及诊断症状：口渴、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦燥、反应差、昏迷、呼吸深快、烂苹果味辅助检查：血糖11.1mmol/L（200ug/dl）尿酮体(+)、血酮体5mmol/L PH7.3，碱储备 诊断：尿糖(+)，尿酮体(+)，伴血糖,四、DKA的治疗：治疗原则：加强葡萄糖利用逆转酮血
21、症和酸中毒纠正水电解质紊乱,DKA的治疗,酮症治疗：尿酮体（+）、血糖低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖;尿酮体（+）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静滴后再改为皮下注射，监测血钾，检查血气。,小剂量短效胰岛素“灭酮”治疗（指南）,DKA的治疗,葡萄糖/胰岛素=23g/1u,胰岛素治疗：是DKA治疗关键使用小剂量静脉滴注法：安全、简便、经济、无迟发低血糖、低钾发生血糖600mg/dl：5-10u/h加入N.S中静滴，降至250mg/dl改皮下注射血糖在400mg/dl左右：8-12u+500mlN.S，2小时滴完，以后2-4u/h血糖降至150-200mg/dl（11.1mmol/L），尿酮体+：用5%GS代替N.S.或交替应用至尿酮体转阴血糖保持正常或偏高，尿酮体（）（+）为安全度,其他治疗：大量补液纠正脱水补钾：每小时不超过1.5g24小时总量可达6-10g监测：血钾、心电图、尿量纠酸抗生素,DKA的治疗,五、DKA者胎儿监护及并发胎儿宫内窘迫的处理DKA者行持续胎儿监护、吸氧，待DKA纠正后，36周剖宫产；胎儿不成熟观察延长孕龄。胎儿窘迫：出现后积极处理DKA，胎儿窘迫可改善，胎监正常可出院观察至36周终止妊娠,六、DKA对胎婴儿的影响：胎儿窘迫死胎发生率：35-40%远期影响胎儿智力,感谢聆听期待指正,
