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1、核安全文化要点,濮继龙2006年2月安全文化的基本内涵基本概念运营单位（组织行为学，领导人的作用，个人安全修养）支持单位监管部门当前国际核能界对强化安全全文化的思考,前 言,历史上曾经发生过两次严重的核事故，再次发生核事故是绝对不可接受的。,现代社会的风险接受三原则第一，活动必须是正当的，也就是说，如果我们把风险看成是损失的话，工业活动的所得必须大于所失，冒一点风险是值得的，也是必须的；第二，风险必须是可接受的，也就是说，所失必须有限的和暂时的，不允许对环境和社会产生不可逆转的后果；第三，由于人们对灾难性事故特别敏感，人们不能接受恐怖性很高的事故。,人们对风险的认识，与人们的知识水平有关，也与
2、人们的经验有关。,前 言,前 言,事故往往是一系列意外事件的偶然叠加，但这种偶然叠加却有其必然性。,前 言,组织上的障碍采取组织手段比较容易解决，而文化上的障碍却没有立竿见影的特效良药。一旦一个组织内部出现了文化障碍，领导人即使变成消防队，也难以杜绝层出不穷的问题和困难。,维持良好核安全水平的基本原则,n 推广核安全文化n 明确的责任和授权n 良好的专业技能n 对生产活动的安全分析与评价n提倡透明度,把差错作为学习过程,不滥用纪律制裁手段n 要有成功的经验反馈n 坚守设计标准(FSAR)n 定期评估,1 什么是核安全文化,INSAG-4：“安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和,它
3、建立一种超出一切之上的观念,即核电厂的安全问题由于它的重要性,要保证得到应有的重视。”“安全第一，质量第一。”“安全文化是指安全价值观和安全行为准则的总和，体现为每一个人、每一个单位以及每一个群体对安全的态度、思维程序及采取的行动方式。”,什么是安全文化,安全文化的提出两次严重事故的后续行动：成立两个机构：INPO WANO一个专家组：INSAG一个新的概念：安全文化一套新的核安全标准（NUSSSSS)相应的配套服务：OSART,Peer Review,ASSET,ASCOT,核安全与人的关系演变,安全文化,法律+道德法规+行为规范,自我约束,监督,管制,偏离要求时的耐受性,安全文化的内涵,各
4、级组织和个人在所有活动中，对安全的重视体现在以下方面：个人意识，个人对安全重要性的认识；知识和能力，通过培训、教育及自学获得；承诺，要求高级管理层用行动体现安全的高度优先地位，并且要求安全目标被个人所认同和接受；激励，通过领导力、目标设置、奖惩机制，以及个人自发的态度提升积极性；监控，包括监查和评估活动，以及对个人质疑态度的及时响应；责任，通过正式的工作委派、清晰的职责描述和个人的正确理解加以落实。,安全文化架构图,对核安全的正确理解,一个单位，如果反复出现屡反屡犯的各类违章违纪事件，或者发生恶性事故，那么，它一定在内部出现了系统性偏差。单位的系统性偏差，无非是两种障碍：组织障碍或文化障碍。组
5、织上的障碍采取组织手段比较容易解决，而文化上的障碍却没有立竿见影的特效良药。一旦一个组织内部出现了文化障碍，领导人即使变成消防队，也难以杜绝层出不穷的问题和困难。所以作为一名核电的从业人员，我们必须认识到：安全无小事，决不可骄傲自满，决不可掉以轻心。细节决定成败。千里之堤，溃于蚁穴。我们从未被一座大山绊倒，却常常被一块石头绊倒。核安全管理的核心，就是如何辩证地看待核安全问题，以最小的投入实现安全业绩的总体提升。,INSAG-15：培育安全文化六项关键要素,一、承诺二、用程序三、保守决策四、有事就报告五、构建学习型组织六、挑战不安全的行为和条件,十二条成功经验,l 高层领导要设立安全的高标准，把
6、它明确无误地传达给每一位员工，并带头执行；l 要充分利用预见性和多学科综合的风险分析手段；l 把差错作为学习的好机会；l 必须对事件作深入分析，找到根本原因，采取措施加以纠正，防止重犯老错误；l 要善于学习，抓好全体员工的知识、技能和安全态度的培养，管理好企业的知识传承；l 对于安全部门的要求和公司的承诺，必须说到做到；l 与国家安全部门密切联系，保持良好关系；l 组织全体员工参与安全文化的建设活动；l 组织合同商/供货商参与安全文化的建设活动l 与公众保持密切沟通；l 定期作自我评估，不断改进；l 设定安全目标，定期检查改进。,营运单位安全文化的有形表征,营运单位应有的安全文化素养,营运单位
7、应有的安全文化素养,组织行为学“安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和”，但安全文化建设首先是一种组织行为，它不是个别人的超常努力就可以实现的。所以，安全文化要素中的首要因素，就是组织的行为。政策声明 授权 内部监督的独立有效性 资源保障 自我约束机制 管理者的承诺,安全文化对组织的要求,促进建立预防事件发生的价值观文化；强化纵深防御屏障的完整性，预防失效的产生或减缓失效的后果；阻止失效状态的发展；创造学习的气氛以鼓励持续不断的改进。,营运单位应有的安全文化素养,核电企业领导人的关键作用 一个核电企业的安全文化，主要是领导人安全理念的体现。所以说，安全文化主要是领导人的文化。安全文
8、化是个人行为的集中体现，但它在本质上又是一种企业行为；安全文化的养成，企业领导人的言传身教是必不可少的因素；文化指的是一种意识，成熟的文化表现为下意识的习惯。安全文化的精髓，是追求卓越，实现持续改进。所有这些，都要靠领导人的言传身教。为了眼前的业绩，为了一时的外部形象，为了自己的前程，在安全问题上走钢丝，是领导者最大的不良工作习惯和最大的违章。这样做是非常危险的。反不良工作习惯，首先要从领导开始。,核安全文化：领导人的文化,安全文化是个人行为的集中体现，但它在本质上又是一种企业行为；安全文化的养成，企业领导人的言传身教是必不可少的因素；文化指的是一种意识，成熟的文化表现为下意识的习惯。安全文化
9、的精髓，是追求卓越，实现持续改进。,核安全文化：领导人的文化,安全文化是核安全方面的责任与授权链条，它必须通过恰当的管理态度与实践，使之融于整个组织团队之内。,安全文化教材中对领导人有何要求？,建立开放式的交流环境并促进其发展；改革陈旧的企业制度，保证高效务实；发扬团队精神以消除失效状态，加强纵深防御；寻找并消除所有可能产生失效条件的组织缺陷；强调并推行所期望的工作行为；推广预防失效产生的价值观：,营运单位应有的安全文化素养,人的意识在探测和消除潜在问题时是十分有效的，他们对安全有积极的贡献。基于此，人员负有非常重要的责任。除了严格遵守确定的程序以外，他们必须按“安全文化”来行事。核电员工个人
10、的核安全文化素养要求 严谨的工作作风 勤学好问的态度 有效的人际交流,探索的态度(作业前的风险分析）,l 我已正确理解了我该做的事吗？l 我的责任是什么？l 我做的每件工作与安全有什么关系？l 我有能力正确完成交给我的任务吗？l 与我相关的其他人负什么责任？l 我是否需要帮助？l 什么地方可能会出错？l 如果出错或发生异常，后果可能如何？l 如何避免出错，避免发生异常？l 万一发生异常，应该怎么办？,警觉的作风（作业风险对策）,l 理解工作程序、规程l 遵守书面规程l 随时准备面临任何异常事件l 若有异常，立即停下来，花时间进行思考l 若有需要，请求援助l 每一步都要谨慎从事l 不要走捷径,合
11、作的精神（交流沟通的习惯）,l 从他人处获取信息l 向他人提供信息l 作业完成后立即报告结果l 探测并报告作业过程中发生的异常l 正确填写工作日志和工作单l 为了改进安全，不断提出新的动议,知识管理与技能培训,文化属于上层建筑，它得以存在的前提是物质基础。优秀的安全文化表现，要靠可靠的设备系统和娴熟的个人专业技能作支撑。仅仅重复“三句话（探索的态度、严谨的作风、互相交流的习惯）”显然是远远不够的。,核安全文化的基本要求,个人的核安全文化素养要求l 责任心 n 做好本职工作 n“管得宽”，勇于发现和提出问题l 谦虚好学的探索态度l 严谨的工作作风l 合作的精神，互相交流的工作习惯l 正确的理解能
12、力l 良好的技能l 健康的心理素质,支持单位的安全文化要求,核安全的物质基础 核电机组的固有安全特性是由设计赋予的，它形成了机组全寿期良好运行业绩的物质基础。设备制造质量恰当运行维护检修老化与寿命管理,支持单位的安全文化要求,支持单位与核电运营单位一样，都对核电的安全负有一份责任，上述对核电运营单位的安全文化要求，对支持单位和监督部门是同样适用的。而由于其工作性质的不同，支持单位的核安全文化更多地表现为一种质量文化。,监管者自身有何种安全文化素养要求,1 资源保障：作为立法的后盾，必要的咨询和监管机构须拥有足够的人力、资金和权力以履行其职责，并保证不受任何不必要的干扰，以此形成时刻关注安全的国
13、家氛围。2 政策声明：监管机构对其职权范围内的核电厂安全具有重要影响，要把行之有效的安全文化渗透到本机构及其员工中，这一基本要求同样要体现在其安全政策声明中。3 权限使用：监管机构在核安全事务方面有相当的自主权限，这种权限要通过立法和更详细的执法文件授予。,监管机构执法过程中应当关注的问题,法律法规的固有特点时间上的滞后性内容上的不完备性 安全文化是一种制度文化，同时也是鼓励创新的文化。创新就是突破旧有的条条框框，打破旧有的平衡，建立新的条条框框，实现新的条件下的新平衡。法律法规的不断完善过程，就是不断的创新过程。,监管机构执法过程中应当关注的问题,实现核安全是一个总体的结果，它不可能用个别参
14、数来代表，也不是个别人努力的结果。核安全要求从全局出发，融会贯通，对于核安全问题，决不可掉以轻心，但也不可把个别安全问题绝对化、教条化。,监管机构执法过程中应当关注的问题,-与运营组织之间的开放、合作关系，保持规范性和适当的独立性；-以开放的方式对待有争议的事项，采用开放的方式确定安全目标，使被监管单位有机会发表意见；-既要达到适当的安全水准，又要认识并接受不可避免的剩余风险；-核电厂安全的主要责任在于运营组织，而不在监管机构。为此，应确保各项监管要求清晰明了，避免过于繁琐而产生不必要的限制；-在处理新问题时，一般应采用保守的方法，但不应为坚持以往使用的方法而排斥创新。安全改进来自于创新和成熟
15、技术的有机结合。-INSAG-4：第68节,如何评估核电单位的安全文化水平,一看表态 二看组织 三看规矩 四看领导 五看监督 六看投入 七看现场 八看事件 九看会议 十看业绩,当前安全文化建设中应当特别关注的要点,至今为止，并没有发现新的故障模式或故障要素，也没有发现新的过去不知道的薄弱环节，我们掌握的分析管理手段也足够地好，关键是认识问题。安全，主要是管理问题。,当前安全文化建设中应当特别关注的要点,领导人的价值观与追求，领导人的行为，是安全文化建设的核心安全文化表现为一种正确的思维习惯安全文化建设，重点在班组，班组工作的重点，在知识与技能的培训,组织与个人制度与习惯承诺与实践过程与结果,对
16、安全文化的理解问题,对安全文化的理解问题,千里之堤，溃于蚁穴，安全管理要注重细节，当前要特别注意“没有后果的”小偏差。A step from death The difference between a minor event and a high consequence event,such as the death of a worker resulting from an industrial injury must not just be luck.In the WANO Paris Center region there have been seven“minor”events th
17、at have occurred recently which could have killed.They have involved the energizing of disconnected cables with work in progress,cutting of live cables,cranes touching overhead transmission lines and entry to confined spaces containing noxious gases.It is not acceptable that people are injured at wo
18、rk.Have you reviewed your near misses for the potential consequences rather than the actual?Only by thorough reporting and analysis will the industry be able to say“what if?”not“if only!”The underlying causal factors for a near miss are often identical to that of a major incident.It is easy to be wi
19、se after the event,but it is the responsibility of the manager not to rely on luck.,对安全文化的理解问题,切不可侥幸取胜。深圳商报报道：日本核电事故本可避免，大亚湾、岭澳核电不会发生类似事故【本报讯】（深圳商报记者徐明天实习生陶静）日本核电发生蒸汽泄漏事故以后，本报记者电话采访了正在外地开会的中广核集团安全总监濮继龙先生。他称，日本核电站蒸汽泄漏事故本可避免，大亚湾、岭澳核电站安全管理措施严密，不会发生类似事故。濮继龙说，日本核电发生蒸汽泄漏事故以后，包括中国在内的全世界的核电同行都非常痛心和惋惜。应该说明的是，这次事故不是核安全事故，而是常规的汽轮发电机组发生事故。从事故的情况来看，是管道出了问题，可能的原因一是焊口质量下降，二是管道老化变薄了，强度出现问题。据了解，日本这家电厂1976年投入使用，设备一直没有更换过，解决这样的问题并不难。上个世纪80年代，美国电厂曾发生过水管破裂的事故，从那以后，全世界的电厂都会对设备每年检修，加强管理。日本电厂没有及时发现事故隐患，导致事故发生，应该说是管理问题造成的。如果例行检查严格规范，这样的事故隐患是可以避免的。,
