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1、Liver cirrhosis,肝 硬 化,一、概念：,由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。,二、分类,1、国际纯形态学分类：大结节型：直径1cm 小结节型：直径1cm 大小结节混合型：不全分割型：增生的结缔组织开始分割 肝小叶，但未完全分割。,不全分隔型肝硬化,大小结节混合型,小结节型,大结节型,2、我国的综合分类,二、分类：,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,三、门脉性肝硬化,Portal Cirrhosis,形态学分类小结节型（一）病因：病毒性
2、肝炎：我国，esp.HBV、HCV慢性酒精中毒：欧美营养不良：化学毒物：药物、职业接触的毒物,病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,肝脏结构改建、血液循环改建,损伤,修复,反复交错进行,肝小叶,连接、分割、包绕,假小叶,肝硬化,（三）病理改变,大体：早、中期：肝脏体积正常或略增大，质地正常/稍硬,晚期：,体积 缩小 重量 减轻 质地 变硬 表面 颗粒或小结节状,大小相仿0.15-0.5cm 被膜 增厚 切面 弥漫性圆形或类圆形结节 纤维间隔 较薄且均匀,晚期：,镜下观,假小叶形成,表面致密结缔组织被膜。肝门处的结缔组织深入肝实质
3、，将其分隔成许多肝小叶。,肝（Liver）,肝小叶（hepatic lobule）,1肝细胞2肝血窦3窦周隙4胆小管,肝脏的基本结构单位,summary,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,再生结节形成,正常肝小叶,肝细胞坏死,纤维组织分割,（三）病理改变,1、镜下：正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。假小叶：a 所有假小叶周围都有纤维组织包绕 b 中央静脉缺如、偏位或多个。c 肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、坏死、再生，有淤胆现象。周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸 润、小胆管的增生和假胆管的形成。,并发症及临床病理联系,门静脉高压症（portal hypertension）,
4、原因：窦性阻塞 窦前吻合 窦后阻塞,脾肿大splenomegaly胃肠道淤血 congestion腹水ascites 侧支循环建立bypass circulation,症候群,表现,胃肠道淤血脾脏肿大、功能亢进腹水（压力、渗透压、激素）侧支循环开放,男性，58Y，肝炎病史21年HBsAg(+),肝硬化腹水,肝硬化时血管交通支开放,normal,cirrhosis,曲张的食管静脉esophageal varices,脐周静脉曲张表现为“海蛇头”caput medusae,肝功能不全（hepatic failure）,肝组织破坏过多上述门静脉侧枝循环开放血窦内皮毛细血管化,原因,肝合成蛋白减少出血
5、 hemorrhage黄疸 jaundice 激素等灭活不全肝性脑病,表现,蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝掌,肝性脑病,起源 肝细胞：肝细胞癌 肝内胆管上皮：胆管上皮癌,第五节肝癌,死亡率：十大恶性肿瘤第 3 位4045 岁多见男性多发（4-8:1）有明显的地区分布性（东南沿海）,早期肝癌,3cm以下不超过2个结节AFP阳性分化程度高周围淋巴细胞和纤维组织丰富,小肝癌（早期肝癌）,巨块型肝癌massive type,多结节型multiple nodule type,蔓延和转移,直接蔓延,肝内门静脉转移,卫星癌结节,癌栓,淋巴道转移,肝门淋巴结,左锁骨上淋巴结,种植性转移,肝包膜波及,血道转移,肝静脉
6、,肝外转移（肺、骨、肾上腺）,临床病理联系,70-90%AFP 增高，可普查B型超声波、CT检查手术治愈率70-90%以上,早期肝癌,肝肿大、黄疸、腹水等恶病质,晚期肝癌,直接死因,肝功能不全、门静脉高压症肝癌破裂出血、恶病质,肝炎病毒感染（HBV、HCV等）肝癌患者80%HBV感染率 高发区HBV感染率高（启东：24.8%）HBV-DNA的整合现象,病因相关因素,肝硬变,肝癌伴肝硬化 64-94%肝硬变并发肝癌 16.5-51%肝细胞损伤非典型增生癌变,其它,黄曲霉毒素（AFB1）亚硝胺等化学毒物寄生虫感染（华支睾吸虫等）,包括食管癌、胃癌、大肠癌,第六节消化管道恶性肿瘤,胃癌食管癌 大肠癌
7、,胃癌+食管癌+肝癌=60.45%,恶性肿瘤中死亡率排位,食管：中段50%、下段30%、上段20%胃：胃小弯近幽门部：75%大肠：直肠50%、乙状结肠20%、回盲部16%小肠：极少见,好发部位：,消化管道的解剖狭窄部,肉眼观：,蕈伞型：食管癌、胃癌息肉型：食管癌、胃癌隆起型：大肠癌,向管腔内生长,溃疡型：食管、胃、大肠,出血坏死,弥漫浸润型：胃癌、大肠癌缩窄型：食管癌、大肠癌髓质型：食管癌,沿管壁浸润生长,胶样型：胃癌、大肠癌,产生大量粘液,缩窄型,蕈伞型,溃疡型,隆起型,弥漫浸润型,胶样癌,溃疡型,溃疡型胃癌 胃溃疡,外形 火山口状 圆、椭圆大小 2cm 一般2cm 深浅 较浅 较深边缘 隆起 不隆起底部 凹凸不平 平坦、清洁黏膜皱襞 中断 向溃疡集中,溃疡型胃癌,胃溃疡,腺癌：占90%以上 管状腺癌 乳头状腺癌 实体癌（硬癌、髓样癌）粘液癌（印戒细胞癌）鳞癌：占5%左右（食管癌）,镜下观,胃管状腺癌,印戒细胞癌,扩散蔓延,淋巴道为主（可为跳跃式）血道：肝脏、肺种植性转移（如krukenberg瘤）,局部扩散,胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤,早期肿瘤,肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层未浸润至肌层、无淋巴结转移（早期胃癌例外）,早期胃癌,肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层，不论肿瘤面积大小，是否有胃周围淋巴结转移,胰腺癌：,腺癌未分化癌鳞状细胞癌,
