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1、右侧腋窝实质性肿块的超声诊断及鉴别诊断,南宁市第四人民医院功能检查科罗向佳,病情摘要,何建辉，男性，25岁，未婚。因“发现腋窝肿物1月余，HIV抗体确认试验阳性4天”于2012年05月07日11时10分非急诊步行入院。入院查体：神清，双侧颈部胸锁乳突肌外缘可触及数个绿豆大小肿大淋巴结，右侧腋窝可见一约13108cm暗紫色肿物，质中，固定，边缘清晰，表面无红肿及破溃等。辅查：血常规（广西医科大学第一附属医院，2012-04-27）白细胞(WBC)：6.48109/L，红细胞(RBC)：4.431012/L，血红蛋白(HGB)：134g/l，红细胞压积(HCT)：39.1%，血小板(PLT)：18
2、7109/L，中性细胞比率(NEUT%)：57.8%；HIV抗体确认阳性（2012年5月3日广西区CDC）；胸片：心肺隔未见明确异常。入院诊断：1.AIDS 2.右侧腋窝肿物性质待查（肿瘤？结核？）,相关检查,血常规白细胞：6.52109/L，红细胞：4.461012/L，血红蛋白：129g/l，血小板：169.4109/L，中性细胞比率：65.24%，ABO血型鉴定：O型，RH血型鉴定：阳性；血生化：钾(K)：3.63mmol/l，钠(NA)：139mmol/l，氯(CL)：104.4mmol/l，钙(Ca)：2.08mmol/l，尿素(UREA)：4.1mmol/l，肌酐(CREA)：63
3、.3mol/l，总胆固醇(CHOL)：3.52mmol/l，丙氨酸氨基转移酶.(ALT)：10.3u/l，门冬氨酸氨基转移酶(AST)：11.8u/l，总胆红素(TBIL)：4.7umol/l，总蛋白(TP)：79.7g/l，白蛋白(ALB)：45.8g/l；血沉(ESR)：21mm/h，超敏C反应蛋白(hsCRP)：5mg/l，C反应蛋白定量(CRP)：8.1mg/L，超敏C反应蛋白(hsCRP)：5mg/l，C反应蛋白定量(CRP)：8.1mg/L，结核分枝杆菌DNA(TB-DNA)：阴性(-)，CD4+T淋巴细胞(CD4+)：174个/微升；,相关检查,肿瘤标志物：甲胎蛋白定量(A-FP
4、)：0.81ng/ml，癌胚抗原(CEA)：1.5ng/ml，糖类抗原CA-199(CA-199)：3.24u/ml，糖类抗原CA125(CA125)：6.76u/ml，血气分析、凝血因子、感染免疫学五项、G-6-PD正常、大小便正常。胸部CT：右胸壁软组织肿物（考虑淋巴结肿大），胸部平扫未见异常。B超：左肾囊肿，腹主动脉旁淋巴结肿大；右侧腋窝实质性肿物，肝、胆、脾、胰未见异常。,超声表现,右侧腋窝膨隆处探查示见一实质性肿块，大小约15x11mm，边界欠清晰，形态不规整，内部回声分布不均匀，内见短棒状光带回声，后方组织回声稍增强。CDFI:肿块周边及内部见丰富彩色血流信号。,超声表现,右侧腋窝
5、膨隆处探查示见一实质性肿块，大小约13.4x9.6mm，边界欠清晰，形态不规整，内部回声分布不均匀，内见短棒状光带回声，后方组织回声稍增强。CDFI:肿块周边及内部见丰富彩色血流信号。,超声表现,右侧腋窝膨隆处探查示见一实质性肿块，大小约9.1x8.5mm，边界尚清晰，形态不规整，内部回声分布不均匀，内见短棒状光带回声，后方组织回声稍增强。CDFI:肿块周边及内部见丰富彩色血流信号。,超声表现,双侧腋窝探查，于右侧腋窝可见多个实质低回声团块，大小不一，较大约38x10mm、较小9x4mm，边界尚清楚，形态尚规则，内部光点分布欠均匀。CDFI:团块周边及内部未见明显彩色血流信号。左侧腋窝未探及明
6、显肿大淋巴结。,超声表现,右侧腋窝探查：时刻见数个低回声团块，最大的想起339 mm，边清，形态imkf规则，内回声不均匀，后方回声不增强。CDFI其内部见点、条血流信号。,超声表现,右侧腋窝探查：见数个低回声团块，较大约338 mm，边界清晰，形态规则，内回声不均匀。CDFI：低回声团块内未见明显血流信号。,鉴别诊断,淋巴结炎。淋巴结反应性增生。淋巴结结核。淋巴瘤。淋巴结转移癌。,淋巴结炎,淋巴结炎常继发于毗邻组织、器官化脓性感染，小儿易发病；急性淋巴结炎可有发热、寒战等全身症状以及外周血白细胞增高；病变处淋巴结增大，呈红、肿、热、痛体征。局部淋巴结增大声像。,淋巴结炎,CDFI内部血流丰富
7、，较大者可见血流束从中部进出，在内部呈规则条状或树枝状分布；PW动脉频谱显示为低阻型，PW：动脉血流频谱Vs25 cms，RI(阻力指数)06。结合上述病史及临床表现可提示淋巴结炎诊断，,淋巴结反应性增生,本病是由各种抗原刺激引起的淋巴结增生，以小淋巴细胞增生为主，淋巴滤泡增大、髓质纤维组织及小血管增生，而导致淋巴结增大，但结构基本完整；常发生在各种慢性炎性 病灶或癌灶周围的淋巴结，也可发生在疫苗接种后、病毒感染后的周围浅表淋巴结。临床表现为无痛性淋巴结肿大，触诊表面光滑，活动性好，周围组织器官可有慢性病变症状(感染病灶、慢性皮炎、皮肤癌等)，或接种史。,淋巴结反应性增生,淋巴结呈长椭圆状增大
8、，LT(纵横径比)2，各结构回声类似正常淋巴结，CDFI血流信号欠丰富或稍丰富，PW动脉血流呈低速低阻频谱，除外淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、淋巴结转移癌等后可提示该病诊断。淋巴结反应性增生形态上常类似于正常淋巴结，仅表现为增大而已，而正常淋巴结有时也可10 mm，声像图上两者是难以鉴别的，故而无论是对于临床触及或超声探查到的 浅表淋巴结，不轻易作出正常淋巴结的诊断。,淋巴结结核,常见于颈部，由呼吸道原发病灶沿淋巴管感染而致；可有其他脏器结核病史，以及低热、盗汗、消瘦等全身症状；肿大的淋巴结较硬，无压痛，干酪样坏死液化破溃后可见窦道。淋巴结：增大呈圆形或椭圆形，边界尚清而不规整，常为多发呈
9、群集状或串珠状排列，淋巴门移位或消失。内部回声：呈不均匀性低回声，皮、髓质分界不清楚；若出现干酪样坏死、形成寒性脓肿，则可出现厚壁多房囊性结构，囊内可见光点漂浮，间或伴有斑片样或蛋壳样钙化强回声。CDFI：内部血流信号甚少，周围可见血流信号环绕。结合病史可提示本病诊断。,恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。HD绝大多数侵及浅淋巴结，以颈部多见；NHL受累淋巴结也多为浅淋巴结，依次为颈部、腋窝和腹股沟，也可累及纵隔、肠系膜和腹膜后等深部淋巴结。发病以儿童和青年比率高，早期常无明显自觉症状，淋巴结肿大无触痛，呈进行性发展，硬度如橡皮但可活动，穿刺活检可明确诊断
10、。,恶性淋巴瘤,淋巴结：淋巴结增大，呈类圆形、椭圆形或肾形，边界清楚，可见纤细光滑包膜，常为多发，淋巴门较难分辨。内部回声；呈较均匀的低一弱回声，后方组织回声可增强；霍奇金淋巴瘤(HD)皮、髓质分界不清，回声降低;非霍奇金淋巴瘤(NHL)中央髓质区可呈高回声，但变小、变细或难辨；融合时则表现为分叶状低或弱回声区，可见分隔，似多房状，若出现出血坏死，则表现为不均匀的囊实性声像。,恶性淋巴瘤,CDFI 淋巴门处血流束粗大，由此向瘤内呈放射状分布，内部血流信号极丰富，充满淋巴结；PW：动脉血流频谱特点为高阻血流，PSV 10 35 cms，RI常0.70 0.75，血流速度与淋巴结大小呈正相关。诊断
11、要点：HD及NHL的声像图表现相似，均为淋巴结增大，内部回声低弱，CDFI内部血流极丰富，PW动脉血流频谱为高阻型。,淋巴结转移癌,有些癌肿发生浅表淋巴结转移常出现在相应部位，如乳腺癌常出现于同侧腋窝淋巴结转移，肺癌、胃癌常出现于锁骨上窝，鼻咽癌多出现于双侧颈部，涎腺及口腔部位的癌症则出现于颌下或颏下；临床表现为淋巴结无痛性肿大，质硬、不易移动，呈持续性发展。,淋巴结转移癌,淋巴结：淋巴结增大，呈圆形或类圆形，边界欠清、模糊，包膜断续不清，单发或多发，常有融合现象，淋巴门结构不清或消失。内部回声：皮质低回声区增宽，中央髓质高回声变小、偏心或消失，淋巴结融合后则呈分叶状低回声团块。CDFI 内部血流信号丰富，但分布不规则，并可见血流束从周边进出；PW：动脉血流频谱常为高速高阻力型，PSV可达30 cms，RI范围：0607。,镜检及病理结果,镜检示淋巴结组织正常结构消失，可见弥漫成片的淋巴样细胞，核不规则，部分可见核仁，核分裂易见，其间可见胞质红染的上皮样细胞。病理结果：弥漫大B细胞淋巴瘤。,谢谢大家！,
