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1、临床及医技科室医疗质量管理检查结果汇报资料一、检查人员：质控办人员二、检查内容：1.科室医疗质量管理、医疗核心制度落实、患者安全目标管理2.医疗质量相关数据分析三、检查结果各科室存在问题：心肺康复科：1.核心制度缺少每月学习材料，业务学习未见记录资料；2 .危急值未记录至交接班本，交接班医师签名未及时；3 .疑难病例讨论过少，9月份未见讨论记录；4 .科室医疗质量管理手册填写不完整；5 .转院转科记录不详细。内科：L交接班本医师签名未及时；6 .疑难病历讨论少；7 .科室医疗质量管理手册填写不完整8 .危急值未记录至交接班本。疼痛康复科：1.科室医疗质量管理手册填写不完整；2 .交接班本个别天
2、数空白；3 .危急值未记录至交接班本。神经康复科：1.交接班本个别天数概括一栏未填写；4 .会诊登记表未记录到分钟；5 .危急值未记录至交接班本；6 .核心制度学习次数较少，要求每月至少一次。老年康复科：1.科室医疗质量管理手册填写不完整；7 .参加人员过少，学习结束不及时签名；8 .危急值未记录至交接班本；9 .疑难病历讨论过少。骨与关节康复科：1.危急值未记录至交接班本，交接班医师签名未及时；2 .疑难病历讨论过少；3 .业务学习、核心制度等文件夹需按年度、月份整理。脊髓损伤康复科：L核心制度学习未见每月学习材料；4 .危急值未记录至交接班本；5 .科室医疗质量管理手册填写不完整；6 .疑
3、难病历讨论过少。急重症康复中心：L业务学习等文件夹较凌乱，需要整理；7 .转科记录登记不全，接诊医师签名不及时；8 .科室医疗质量管理手册填写不完整。中医康复科：1.交接班本医师签名未及时；2 .疑难病历讨论较少；3 .危急值个别转归处置未及时填写，交接班需记录危急值。门诊部：1.科室医疗质量管理手册填写不完善；2 .12月业务学习未见参加人员签名，核心制度学习未见文件夹；3 .门诊危急值个别填写不完善；4 .门诊病种未进行每半年的统计、排序及分析。康复治疗科：1.治疗师、医师之间沟通不够，患者不清楚治疗师，治疗师也不清楚患者病情及注意事项；风险告知不完善；5 .抢救仪器准备不齐全，未按规定检
4、查抢救仪器；6 .治疗文书的书写有漏项，个别存在涂改现象，初、末期的评估时间不准确；7 .个别治疗师对自身护理岗位职责不了解，核心制度掌握不全面；8 .康复治疗病程记录不及时，康复治疗情况未在病历中动态显示；9 .言语治疗缺乏特色技术培训：未与临床医生、护士建立“间歇插管”、“吞咽障碍进食管理”等技术培训。放射科：L无临床检查报告交接登记；10 应急演练文字完整但演练配图不完整（无急诊科医师配合和交接转科）。功能科：1.危急值有登记记录但无每月统计讨论和总结；2 .缺乏医疗不良事件登记；3 .科室每月的集体阅片内容需与急重症病例区别，以避免重复。检验科：1.业务学习院内三季度和科内八、九月份的
5、缺乏登记；4 .检验试剂出库没有登记记录；5 .待检和已检试管未严格分区；6 .需要完善室内质控失控的分析和记录。体检中心：1.急救箱封条已3个月没更换与每周药品检查不相符合；2 .体检高危异常结果的随访有待提高；3 .对重要阳性体检结果有月记录但未分析也无季度会议记录。药剂科：1.院内学习只有标题没有课件资料或学习内容；2 .处方自评未完成，药品进库验收员未签名；3 .无完整系统的合理用药教育登记记录。原因分析：1、科室医疗质量管理小组对质量工作反馈不够重视，缺乏有效的持续改进及相关记录。2、科室人员对医疗核心制度学习不够，对制度落实不到位。3、科室人员对质控数据指标不够理解，分析不到位，造
6、成整改力度不大。4、对处方点评通过率不高的原因还未重视。5、职能科室监管不到位，欠缺后续追踪。6、对临床药师作用不够重视。7、安全管理中安全责任意识不强和应急措施不健全。8、放射检查临床检查报告基本安全送达而没重视登记记录。9、因不良事件、危急值案例少见没引起足够重视。10.因检验办公区面积受限，需设法解决。整改措施：1、进行医护人员核心制度学习内容的培训，加强核心制度执行的督查。2、科室管理者应对科室质控数据指标充分分析，提出有效的解决策略和方法，提高科室医疗质量管理水平。3、对科室管理者及相关人员关于质控手册内容填写的再培训。4、职能科室加强监督管理，并定期追踪。5、要求落实急诊临床报告收回制度。6、放射检查增加临床检查报告交接登记记录本。7、要加强对重点病例无临床随访和下临床科室与科主任和管床医师探讨。8、临床药师勤下科室多和临床医师探讨；成立处方自查、干预、评价小组并做记录和反馈。9、功能科集体阅片可区分科室每月的集体阅片与急重症病例的内容。10、加强安全管理和应急抢救培训，专人定期规范检查管理应急设备和药品。
