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1、海南农垦总局医院儿科,周家仍,肺炎,pneumonia,分类,病理分类病因分类病程分类病情分类,病理分类 支气管肺炎（小叶性）大叶性肺炎,急性 病程1个月迁延性 病程1-3个月慢性 病程大于3个月,肺炎的病因分类,轻症重症；有合症：心力衰竭 中毒性脑病等,支气管肺炎（bronchopneumonia）,病因细菌/病毒，由呼吸道入侵，可血行入肺病理 以肺泡炎症为主，病毒性肺炎以间质受累为主病理生理炎症呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞通气与换气功能障碍低氧血症，高碳酸血症、毒血症机体代谢、器官功能障碍,肺炎病理生理,膜增厚、狭窄、阻塞,通气、换气功能PaCO2 PaO2,代谢及重要脏器功能障碍,细支气管,
2、泡壁,泡腔,肺泡,毛细血管充血、水肿,中性粒细胞、红细胞、纤维素,粘膜,管腔,水肿充血,粘液、破坏细胞堆积,呼吸功能衰竭,毒血症,(一)循环系统：毒素 心肌炎 心衰 缺氧 肺小动脉收缩 肺内压 右心负荷微循环障碍：休克、DIC 酸中毒,机体代谢、器官功能障碍,（二）神经系统：缺氧 脑血管调节功能-血管扩张，局部脑组织 血流，流速血管通透性 细胞水份 血H+，PaCo2 Co2进入脑细胞，水钠潴留 CO2潴留 无氧代谢，乳酸，ATP钠钾泵酸中毒 脑水肿 毒素 中毒性脑病,（三）消化系统：功能紊乱，出血，中毒性肠麻痹（四）体液紊乱：在缺氧，呼酸基础上导致代酸，故重者 多为混酸 钠泵失调，Na 细胞
3、内，ADH，排钠 血钠 呼吸加速 不显性失水,临床表现,多急起发病，主要表现：发热、咳嗽、气促、发绀，肺部有固定的中、细湿罗音。重症者，全身中毒症状明显，并有一个以上其它系统受累,缺氧呼吸、心跳加快（代偿缺氧）增加每分通气量，增加心博量及肺循环血流量。鼻扇严重缺氧紫绀（唇周及指端发绀）。呼衰：外周性、中枢性呼吸代偿表现：辅助呼吸肌活动，鼻扇、三凹征：胸骨上、肋间、剑突下,发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升(一)呼吸系统：咳嗽：较频，初干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿口吐白沫；呼吸困难：气促：常见，40一80次，鼻翼扇动，呈点头式呼吸；三凹征缺氧：唇周发绀。肺部体征：
4、早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿罗音，若病灶融合则出现相应的肺实变体征。,(二)循环系统心肌炎：面出苍白、心动过速、音低钝、律不齐，心电图示ST段下移和T波低平；倒置。心力衰竭：见表，有任一项拟诊，有前5项即可诊断微循环障碍：指(趾)甲微血管充盈时间延长,肺炎合并心衰诊断标准,1）心率突然加快，大于160180次/分(不能以呼吸困难和体温升高解释)2）呼吸困难突然加重，R大于60次/分(不能用肺炎及其并发症解释者)3）突然极度烦躁，面色苍白，发灰(经给O2，镇静不能缓解者),指(趾)甲微血管充盈时间延长4)心音低钝，奔马律，颈静脉怒张5)短期内肝脏进行性增大6）尿少或无尿，颜
5、面眼险或下肢浮肿。,(三)神经系统 脑缺氧:烦躁或思睡 中毒性脑病：嗜睡、凝视、昏睡、昏迷 脑水肿:反复惊厥，球结膜水肿，前 囱膨隆、对光反应迟钝消失 中枢性呼衰：呼吸不规则 并发化脑可有脑膜刺激征(四)消化系统 常有纳差吐泻、腹胀等。中毒性肠麻痹：腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失出血：呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便,并发症：胸腔内并发症,(一)脓胸(enlpyema)常由葡萄球菌引起 高热不退，呼吸困难加重，呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积液较多，纵隔向对侧移位。(二)脓气胸(pyopnet!mothorax)病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，
6、面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣。空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸。,(三)肺大疱(bullae)细支气管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，使支气管形成活瓣性部分阻塞，空气吸入后不易呼出，导致肺泡扩大而形成，此外，还可引起肺脓肿、化脓性心包炎等其他并发症：败血症，化脑,实验室检查,(一)病原学检查1病毒检查：(1)病毒分离，(2)血清学检查(双份血清测IgG)，(3)快速诊断(测抗原/毒颗粒）:免疫荧光法、免疫酶标法、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法等;测特异性IgM:IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法2细菌病原学检查:血培
7、养(仅10阳性),痰培养,抗原检测(对流免疫电泳法、协同凝集法、乳胶凝集法等),鲎珠溶解物试验(有助于革兰氏阴性杆菌肺炎的诊断)3其他微生物病原学检查：(1)肺炎支原体：1)咽拭子培养分离;2)冷凝集试验(滴度1：32),3)血清抗体测定：测血清IgM抗体:扑体结合试验、间接血球凝集试验、酶联免疫吸附试验等。4)抗原检测：聚合酶链反应PCR检测抗原及DNA、(2)沙眼衣原体：1)抽吸鼻咽分泌物，进行衣原体分离和培养。电镜。2)直接涂片姬姆萨染色，可发现细胞内包涵体。3)微量免疫荧光法进行血清学检测(衣原体IgM抗体滴度1：16),(二)外周血检查1，血常规：白细胞检查总数及中性粒增高，核左移，
8、胞浆中可见中毒颗粒2中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定：60提示病毒感染的可能，细菌性肺炎常200X线检查 早期肺纹理增粗，以后出现小班片状影（双肺下野、中内带及心隔区居多），可融合成片状阴影，可伴有肺气肿或肺不张。并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影向健侧移位。肺大疱见完整的薄壁、无液平的大疱。,诊断,典型的支气管肺炎：发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部固定的细湿罗音，据此可诊断。确诊后：应作相应的病原学检查；辨别病情轻重，有无并发症等。,鉴别诊断,(一)急性支气管炎 以咳嗽为主，有不 固定的干湿罗音。(二)肺结核 症状及X线改变相似之处，肺部罗音不明显
9、。可根据接触史、结核菌素试验、血清抗结核抗体检测及X线 片随访观察等加以鉴别。(三)支气管异物 据异物吸入史、突然呛咳及胸部X线检查鉴别，必要时行支气管纤维镜检查术。,治疗,治疗原则：抗炎，改善肺通气，防止并发症(一)一般治疗(二)病原治疗：1抗生素：使用原则：依病原菌选用敏感药物；早期治疗；联合用药；足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。,第1线抗生素：复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素轻症肺炎推荐用头抱氨苄(先锋霉素Iv)。大环内酯类：红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素等，对支原体、衣原体性肺炎均有效用药时间：至体温正常后57日；症状基本消失后3天；支原体肺炎至少
10、用药2一3周，葡萄球菌肺炎，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。,抗菌素选择：一般根据分泌物培养细菌药敏结果选用1）肺炎双球菌：PG+氨苄PG2）葡萄球菌：a、新青+庆大霉素、卡那霉素,红霉素+庆大霉素，b、先锋霉素、万古霉素3）G-杆菌：氨苄庆大霉素、林可霉素4）其它：绿脓杆菌：羟苄PG、复达欣 支原体：红霉素,2抗病毒治疗(1)三氮唑核苷(ribavirin)即病毒唑(2)干扰素(interferon3)(3)聚肌胞(4)乳清液,(三)对症治疗：1氧疗 2保持呼吸道通畅:包括祛痰剂，支气管解痉剂，吸痰，保证足够液体入量等。3心力衰竭的治疗 4腹胀的治疗:5感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭
11、的治疗 6纠正体液失衡,抗心衰治疗：1、镇静2、吸氧3、强心4、利尿5、血管性药物,几种特殊类型肺炎临床特点,1、呼吸道合胞病毒肺炎1）2岁以内(2 6月为多)，可流行2）起病急，呼气性呼吸困难，喘憋及缺O2症状，体温多高于38.5,中毒症状不重,易心衰。,3）肺部体征喘憋时为哮鸣音，缓解时可有中细湿罗音4）呼酸为主，可并代酸及脱水 5）X线以间质病变为主，有不同程度肺气肿和支气管周围炎,2、腺病毒肺炎1）6月2岁多见，可流行2）起病急，热度高，热程长（23W），可稽留热3）中毒症状重，出现早，呼吸困难，缺O2出现早，神经系统症状出现早，肺部体征出现迟4）x线改变出现早（片状阴影或融合成大病灶
12、，肺气肿多见；病灶吸收缓慢）自然病程，抗感染治疗无效，死亡率高,(二)金黄色葡萄球菌肺炎,1）起病急，进展迅速2）弛张高热，中毒症状重3）肺部体征出现早，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见皮疹4）易有肺内及胸腔内并发症，易引起迁徒化脓性病变(心包、脑、肝、皮下组织等)X线见肺浸润、多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、脓气胸等，易变性是特征5）多耐药，需新青2，头孢等抗生素,(三)支原体肺炎,1）5岁以上多见,近年婴幼儿感染增加2）常有发热，热型不定，热程13周3）刺激性咳嗽为突出表现，咯少量粘稠痰4）肺部体征不明显，少许干、湿罗音5）合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重6）X线云雾状浸润影，初单则，可游走扩散，双肺下部常见。肺门阴影增浓。7）血清冷凝集试验：1：32,多谢,血气分析,1、SaO2:9197.7%，缺氧时下降2、PaO2 80100mmHg（10.713.3Kpa），缺氧时下降3、PaCO2 3445mmHg（4.56Kpa）通气功能指标，上升通气不足，下降通气过度4、PH：7.357.45 下降酸中毒，上升碱中毒PaO2小于50mmHg，PaCo2大于50mmHg SaO2小于85%，应虑有呼吸衰竭,
