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1、肺炎诊疗常规【概述】是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。1 .肺炎链球菌肺炎2 .金黄色葡萄球菌肺炎3 .革兰氏阴性菌肺炎4 .支原体肺炎5 .军团菌肺炎,病毒性肺炎【临床表现】1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至3940C,稽留热。痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。2 .金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环
2、衰竭。院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。3 .革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。高热、咳脓性痰。4 .支原体肺炎：起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续23周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。5 .军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。6 .病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻,但起病急，
3、常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽,少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。【典型体征】1 .肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。2 .金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。3 .革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。4 .支原体肺炎：体征早期无特异性，一侧肺或双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音。5 .军团菌肺炎：可有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，双肺湿罗音，或肺实变体征。
4、6 .病毒性肺炎：体征不明显，严重者呼吸浅快，心率增快、发期、肺部干湿罗音。【辅助检查】常规检查：血常规、尿常规、便常规检查；肝炎病毒检测；血清生化学检查（肝功能、肾功能、血糖、血脂、血清离子）；病毒抗体检测；支原体抗体检查；军团菌抗体检查；痰细菌培养+药敏实验、血培养+药敏；痰结核菌检查；心电图、B超检查；胸部影像学检查（CR或CT）确定诊断所需的检查：血常规检查；胸部影像学检查（CR或CT）；痰细菌培养+药敏；血培养+药敏；病毒抗体检测；支原体抗体检查；军团菌抗体检查【诊断】（一）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。（二）发热。（三）肺实变体征和/
5、或湿罗音。（四）WBO10X109/L或V4X109/L,伴或不伴核左移。（五）胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断以病原菌分类：肺炎链球菌肺炎：典型症状与体征，结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高，痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检，发现典型病菌即可做出确定诊断。金黄色葡萄球菌肺炎：根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。革
6、兰氏阴性菌肺炎：根据病史，胸部X线共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累；或波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。血白细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。支原体肺炎：综合临床表现；X线表现显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展；血清学检查结果作出诊断。5 .军团菌肺炎：综合临床表现；周围血白细胞正常或稍增高，可有血尿，谷草转氨酶增高，LDH增高，低钠血症，低镁血症；胸部X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，多发阴影，下叶多见，双肺均可受累，可出现空洞或肺脓肿，约半数有胸腔积液，肺部病变吸收较一般肺炎为慢，X线阴影
7、吸收迟于临床症状改善；血清抗体检测，血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。6 .病毒性肺炎：综合临床表现；胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重者示双肺弥漫性结节浸润；血白细胞正常或偏低；排除其他病原体引起的肺炎，临床诊断病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。【鉴别诊断】1.肺结核：多有全身中毒症状，X线病变多在肺尖或锁骨上下，痰中可查到结核分枝杆菌，一般抗菌药物治疗无效。7 .肺癌：多无急性感染症状，有时痰中带血丝。对同一部位反复感染，应密切随访。8 .急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似,随病情进展咳出大量脓臭痰
8、为特征。X线显示脓腔及气液平。9 .肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，呼吸困难较明显，X线胸片区域性肺纹理减少，或尖端指向肺门的楔形影，动脉血气分析常见低氧血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描可帮助鉴别。5、非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎等。【治疗】1 .抗菌治疗：(1)肺炎链球菌肺炎：经验用药首选青霉素，对产B-内酰胺酶的细菌可选用第一代头抱菌素。对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喳诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为7-14天，或在热退后三天停药，或由静脉用药改为口服给药，维持数日。(2)金黄色葡萄球菌肺炎：医院外感染的金葡
9、萄菌肺炎仍可选用青霉素G,通常用大于常规的剂量，青霉素无效可用头抱菌素，如第一代头抱菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素。(3)革兰氏阴性菌肺炎：治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主，根据细菌学药敏结果，经验用药为二、三代头胞菌素合用喳诺酮类药物。(4)支原体肺炎：大环内酯类抗生素为用药首选，喳诺酮类药物，四环素也可用于治疗。(5)军团菌肺炎首选红霉素，也可合用利福平。(6)病毒性肺炎：原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染，一旦明确合并细菌感染，应及时选用敏感抗生素。病毒抑制剂：利巴韦林，阿昔洛韦，中药可用双黄莲静滴。2 .支持疗法：应卧床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情，注意防止休克。祛痰：选用氯化镂、沐舒坦、氨漠索口服静点。3 .并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或48-72小时内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。【监测指标】1、血常规检查2、胸部影像学检查（CR或CT）3、体温4、咳痰性质【出院标准】1 .体温正常三天以上2 .血常规正常3 .胸部炎症影像吸收【出院医嘱】1、巩固治疗（口服抗菌素至少至14天）2、休息3、随诊
