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1、阴茎部分切除术知情同意书*人民医院阴茎部分切除术知情同意书患者姓名I性别I年龄病历号一疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有阴茎癌，需要在麻醉下进行阴茎部分切除术。阴茎癌是一种老年男性的疾病，60岁时发生率陡然上升，80岁时达高峰。发生率与包皮环切、卫生状况、HPV感染等因素有关。手术切除肿瘤是首选治疗。对于分化好的、病变较小的以及无明显浸润的阴茎癌保留阴茎手术是最佳选择。手术潜在风险和对策：医生告知我如下阴茎部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1
2、.我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险：1）麻醉意外；2）心脑血管意外，危及生命：3）出血；4）损伤周围脏器（尿道、海绵体、血管、神经等）；5）根据术中情况决定最终术式（手术不能切除或扩大手术范围等）；6）出血，再次手术止血可能；7）深静脉血栓形成，危及生命；8）感染（泌尿系、呼吸系统、切口等）；9）尿道狭窄，排尿困难：10）阴茎硬结，外观改变，性功能障碍；11）术后病理与术前诊断不符，如为恶性、转移、复发、进展，需进一步治疗；12）阴囊、会阴部水肿。4 .我理解如果
3、我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因索我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日
