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1、局部解剖学病例分析,杜欣,引起溃疡的几大诱因：,徐春,胃溃疡急性穿孔,胃溃疡是指胃黏膜出现超过黏膜基层的局限性圆形或椭圆形缺损。,胃溃疡穿孔是指胃溃疡未得到及时控制，继续发展，侵蚀胃黏膜下层、肌层和浆膜层，形成胃肠腔与腹腔相交通的孔穴，从而导致整个胃壁洞穿。,患者，男性，48岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐4 h急诊入院。患者于3年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后0.51 h出现，持续1至2 h后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢
2、体发冷，脉搏快而细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气；腹肌紧张，腹部呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，以上腹部明显。X线检查显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。,嗳气（i q）是中医名词。俗称“打饱嗝”,是各种消化道疾病常见的症状之一。尤其是反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡和功能性消化不良，多伴有嗳气症状。嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气（y q）。,反酸是指胃内容物经食管反流达口咽部，口腔感觉到出现酸性物质，它与十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部，口腔感觉到出现苦味物质，统称为反酸。反酸所致的症状和危害可有烧心；食管痛；吞咽痛；吞咽困难；呼吸道症状
3、。,腹式呼吸分顺呼吸和逆呼吸两种，顺呼吸即吸气时轻轻扩张腹肌，在感觉舒服的前提下，尽量吸得越深越好；呼气时再将肌肉放松。逆呼吸与顺呼吸相反，即吸气时轻轻收缩腹肌，呼气时再将它放松。,腹式呼吸是让横膈膜上下移动。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。为此，吐气时横膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。,因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称为“板状腹”。,胃溃疡多发生在4050岁之间的男性，半数以上溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后壁。其主要症状为
4、上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛。痛疼常发生于进餐后0.51小时，在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。,本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引起弥漫性腹膜炎，病人处于休克状态。,分析：,穿孔,酸、碱性肠内容物,35h后刺激症状可减轻,腹腔,812h后细菌性腹膜炎,化学性腹膜炎,弥漫性腹膜炎,休克,该病人因饱餐后导致胃溃疡急性穿孔，大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎，刺激壁层腹膜周围神经，使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张而呈板状，因此出现“板状腹”。
5、,由于壁层腹膜神经属于周围神经，感觉灵敏,定位较准确，因此疼痛先出现于上腹，后蔓延至全腹导致壁腹膜受炎症累及，而出现全腹反跳痛。,由于脏层腹膜神经属于内脏神经，对炎症、压迫、膨胀、牵引、腔内压力、的刺激较为敏感，而且对疼痛定位较差，因此当炎症累及到脏层腹膜神经时从而出现压痛和反跳痛。,由于腹膜炎症导致腹肌（尤其是膈肌）紧张，肌张力下降而出现腹式呼吸减慢甚至消失。,胃溃疡急性穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产生气腹，因此站立时作X线检查，在膈下可见半月形游离气体阴影。,在行胃大部切除术时应沿胃小弯分离并结扎胃右动脉、胃左动脉。沿胃大弯分离结扎胃网膜右动脉和胃网膜左动脉。,这些动脉的来源和分布：
6、,胃网膜右动脉:起自胃十二指肠动脉，在大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯下缘向左走行，与胃网膜左动脉吻合，与胃网膜左动脉吻合，沿途发出分支至胃前、后壁和大网膜。,胃网膜左动脉:起自脾动脉，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯走行，与胃右动脉吻合，沿途发出小支分布于支至胃前、后壁和大膜。,胃左动脉:起自腹腔干，行向左上方，至胃的贲门附近发出食管支后转向右，在小网膜之间沿胃小弯向右走行，与胃右动脉吻合，沿途发出分支至胃的贲门及胃小弯附近的胃壁。,胃右动脉:起自肝固有动脉，在小网膜內行至幽门上缘，再沿胃小弯行向左，沿途发出分支至十二指肠上部及胃小弯附近的胃壁。,术中应注意勿损伤结肠中动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓于大网膜；勿过多游离十二指肠残端，以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残端缺血，影响愈合。另外，术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。,若术中冰冻切片检查溃疡已癌变，需自横结肠上将大网膜全部游离，将胃之远侧3/4部分、全部大网膜以及脾淋巴结、贲门淋巴结、幽门上下淋巴结全部切除。,THANK YOU!,
