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1、汕头大学医学院,解剖教研室,人体结构学,2 0 1 4,操作指导,上 肢,操作步骤,胸前壁,1 翻剥皮肤,2 翻剥浅筋膜,保留胸廓内动脉前穿支和肋间神经前皮支,3 肌层,游离保护穿经锁胸筋膜的头静脉和进入胸大、小肌深面的胸内、外侧神经、胸肩峰动脉的分支，清除锁胸筋膜。沿胸小肌下缘切开腋悬韧带，钝分离并切断胸小肌起点。,从肌下缘钝分离胸大肌，切断胸大肌起点。,修洁前锯肌及肌齿。保护沿肌表面下降的胸外侧动脉。,胸前区皮肤切口如图中绿线所示。,皮瓣留附位置,操作步骤,上肢,翻剥皮肤 臂和前臂皮瓣向二侧翻开。手掌皮瓣留附于大拇指。,环形切口,2 翻剥浅筋膜,皮肤切口如图中蓝线所示。,寻找 追踪和保留3
2、条浅静脉(头静脉、贵要静脉、肘正中静脉)、1组浅淋巴结（肘淋巴结）及2条皮神经（前臂内、外侧皮神经）后，清除浅筋膜。,3 翻开深筋膜 保留其增厚形成的 肱二头肌腱膜和腕掌侧韧带。,操作步骤,上肢,4 腋窝,翻开胸大、小肌，连接胸小肌和锁骨下肌的锁胸筋膜(前壁)有头静脉和 胸内、外侧神经穿过。,结构 一尖 一底 四壁,复位前锯肌，上四肋和肋间隙（内侧壁)。尖在骨架上观察。底为皮肤、浅筋膜和腋筋膜。待腋窝内容解剖完成后，检查其余各壁。,打开腋鞘，游离腋动脉，观察其起止、分段，至少解剖出它的4条主要分支。伴行的腋静脉及其属支全部清除。清理臂丛三束及其分支。,在疏松组织内寻找辨认5组腋淋巴结。,5 臂
3、前区,翻开或清除深筋膜，显示臂前骨筋膜鞘内容：钝分离3块臂前群肌：肱肌和肱二头肌，喙肱肌。肌皮神经穿喙肱肌，经肱肌和肱二头肌之间，下延为前臂外侧皮神经。,上、下肢的解剖操作以骨筋膜鞘为单位进行,追踪腋动脉和伴行的正中神经沿肱二头肌内侧缘下行进入肘窝。找出近腋动脉起点处发出的肱深动脉（伴行的桡神经为标志）。,操作步骤,上肢,追踪尺神经和伴行的尺侧上副动脉 走向后下（尺神经沟）。,在前臂下段，牵开肱桡肌找出桡动脉和伴行的桡神经浅支。翻开桡侧腕屈肌找出尺动脉及伴行的尺神经。后者分出尺神经手背支。,5 臂前区(续）,6 前臂前区翻开或清除深筋膜，显示前臂前骨筋膜鞘内容：清理9块臂前群肌，分4层：肱桡肌
4、、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。指浅屈肌。拇长屈肌和指深屈肌。旋前方肌,内侧束发出细长的前臂外侧皮神经和臂内侧皮神经。,提起指浅屈肌，它与指深屈肌之间有正中神经下行，在桡侧腕屈肌和掌长肌之间浅出。,操作步骤,上肢,追踪肱动脉和正中神经在肱二头肌腱内侧进入肘窝。前者在肘窝内分为桡动脉和尺动脉；后者穿旋前圆肌进入前臂。桡神经从肱二头肌腱外侧进入肘窝，分为深支穿旋后肌臂后，浅支在肱桡肌的掩盖下下行。不必刻意寻找保留桡、尺动脉起点处发出的桡侧返动脉和尺侧上、下返动脉。,向下追踪近尺动脉，在近 起点处它分出骨间总动脉，马上分为下行的骨间前动脉和向后穿前臂骨间膜的骨间后动脉臂后。,鱼际：寻找游
5、离穿入鱼际肌的正中神经返支。清理4块鱼际肌：拇短屈肌、拇短展肌、拇指对掌肌；拇收肌（不在外骨筋膜鞘内）。,7 肘窝,检查肘窝的结构（顶底境界）和内容。,8 手掌深层,分为外（鱼际）、中、内（小鱼际）3个骨筋膜鞘。,小鱼际：尺动脉和尺神经越过腕关节前方后，分出尺动脉掌深支和尺神经深支穿入小鱼际肌。逐块清理小鱼际肌：小指短屈肌、小指展肌和小指对掌肌。,操作步骤,上肢,用解剖刀分离掌腱膜(第一层)，将其远端切断，翻开。追踪尺动脉主干弯向桡侧与桡动脉掌浅支吻合形成掌浅弓(第二层)，从弓上发指掌侧总动脉再分为发指掌侧固有动脉手指相对缘，正中神经的分支发指掌侧总神经与之伴行。清理指浅、深屈肌腱及其桡侧的4
6、块蚓状肌(第三层)，用血管钳探入肌、腱深面的鱼际间隙和掌中间隙，二者被掌中隔隔开。,中间鞘 可分为6层：,10 手指 解剖一个指腱鞘，观察它的结构，理解桡侧囊、尺侧囊的概念。,模型观察 手掌间隙的深面又依次是筋膜（骨间掌侧筋膜）、血管 神经（掌深弓及其分支掌深动脉）、肌肉（骨间肌）。,9 腕管 结构和通过内容。标本观察,指端结构特点及临床意义,操作步骤,上肢,清除浅筋膜，保留手背静脉网、桡神经浅支、尺神经手背支。追踪桡动脉经“鼻烟窝”底钻入第一骨间背侧肌时，发出拇主要动脉 划破手背浅筋膜（与伸肌腱连成一片，称手背腱膜，其表面为手背皮下间隙），用血管钳探入手背筋膜下间隙，其深面是覆盖在骨间肌表面
7、的手背骨间筋膜。,13 臂后骨筋膜鞘 清除深筋膜，确认肱三头肌的三个头，平行于三角肌下方2 cm切断外侧头。与桡神经伴行的肱深动脉分为桡侧副动脉及中副动脉。,12 上肢后面浅层 翻剥皮瓣留附于鹰嘴。清除浅筋膜，不必寻找 臂后皮神经和前臂后皮神经。,前臂后骨筋膜鞘 清理10块前臂后群肌，分浅、深层各5块。浅：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌。深：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指深肌。清理浅、深层肌之间骨间后血管、神经。,11 手背 剥皮，皮瓣 留附于拇指。,肩胛下肌 和肩胛骨,腋窝,尖,底,内容,第一肋外侧缘锁骨 中13段肩胛骨上缘,腋筋膜+浅筋膜、皮肤,前壁,
8、胸大肌锁骨下肌锁胸筋膜胸小肌,外侧壁,肱二头肌长头 和肱骨 结节间沟,后壁,内侧壁,前锯肌上4 位肋骨和肋间肌,1 腋动脉及其分支2 腋静脉及其属支3 臂丛4 腋淋巴结5 疏松（蜂窝）组织,大圆肌背阔肌、,喙肱肌和肱二头肌短头,结构,腋动脉 起止、分段,第一肋外侧缘(起),背阔肌下缘(止),分支,胸小肌覆盖下为第 段,第 段分支 胸上动脉(不要求)第 段分支 胸肩峰动脉 胸外侧动脉 第 段分支 旋肱后动脉 肩胛下动脉 旋肱前动脉(不要求),1,2,3,4,1,1,3,2,4,再分为旋肩胛动脉胸背动脉,腋动脉与臂丛的关系,臂丛位于腋动脉第 段的外上方,随即分为内、外侧束、后束分别位于 腋动脉第
9、段的内、外 侧和后方；,到腋动脉第段，臂丛开始分支。,c5,c6,c7,c8,T1,正中神经,Median n.,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,组成和分支,臂丛,胸背神经(伴胸背血管,胸长神经(沿腋中线前锯肌表面下行,(臂丛后束分支),(臂丛锁骨上分支),臂丛三束及分支,腋窝内容,腋LN,锁骨下干,腋淋巴结分群:分为5 群(15）各淋巴群的位置及 流注关系,中央群,外侧群,尖群,胸肌淋巴结,(后群),(前群),肩胛下淋巴结,胸外侧血管周围,腋血管第1段周围,第2段周围,腋血管第3段周围,肩胛下血管周围,腋窝内容,长头,短头,喙肱肌,肱肌,肱二头肌,肱动脉和正中神经,尺神经,前臂内侧皮神经,
10、臂前骨筋膜鞘 内容,肘窝,由内、外上髁 连线、肱桡肌（外下）和旋前圆肌（内下）围成。,肱二头肌腱 的内侧是正中神经和肱AV，后者在肘窝内分为桡AV和尺AV,内容,外侧是桡神经在肘窝内分为桡神经深支和浅支,境界,顶,肱二头肌腱膜和深筋膜皮肤，浅筋膜,底,旋后肌，肱肌和肘关节囊,腕掌侧韧带,肱二头肌腱膜,手掌间隙,指端密闭间隙,指腱鞘,手掌间隙投影,【腕管】,由腕横韧带（屈肌支持带）和腕骨沟 构成。,管内有正中神经和9条肌腱通过。（拇长屈肌腱、指浅(4条)和指深屈肌腱(4条)）,在腕管近侧段,第2、5指浅屈肌腱位于3、4腱深面，即介于3、4腱与指深屈肌腱之间。,腕桡侧管,腕尺侧管,桡侧囊,尺侧囊（屈肌总腱鞘）,位于手背腱膜和手背骨间筋膜(手背深筋膜深层)之间,手背筋膜间隙,浅筋膜和手背腱膜(手背深筋膜浅层与伸指肌腱连成一片)之间,包括:手背皮下间隙,手背腱膜下间,臂和前臂后骨筋膜鞘,
