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1、DSM-IV-TR 双相障碍分类概述,*症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准,具有双相障碍的特点，但不符和任何一种双相障碍的标准,许多次轻躁狂发作和抑郁症状*持续至少2年,一次或多次重症抑郁发作，至少有一次轻躁狂发作,一次或多次躁狂或混合发作，通常伴有抑郁发作,未定型的双相障碍（NOS）,环型,双相 II 型,双相 I 型,First,ed.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4th ed.Text Rev.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000:345-428
2、.,双相情感障碍的表现是多维的,轻躁狂,躁狂,抑郁,躁狂复发,维持,心境恶劣,心境障碍的分型,单相单次发作,心境恶劣,单相反复发作,双相I 型,双相II型,单相情感高涨型,环型,双相情感障碍 一种持续终生的疾病,特别顽固的精神健康问题至少半数时间有症状即使在没有症状的时期，也可能损害社会功能,躁狂/轻躁狂20%,混合状态13%,抑郁67%,有症状时间47%,没有症状的时间53%,Judd et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59:530-537.,长期出现抑郁症状的频率(随访期间出现症状的时间比),双相情感障碍:病情通常未被诊断,60%有双相症状的患者在初次发作的6个
3、月内未得到治疗35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右。34%最初的诊断不是双相障碍正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60误诊为单相抑郁而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果55的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间23的患者发生新的或加速快速循环发作,Lish JD et al，J Affect Disord 1994,诊断标准问题对轻躁狂或躁狂发作认识不足 患者不会自行报告往往不被看
4、成是一种疾病社会上常常被看作是正常的或比较好的,目前诊断中存在的问题,双相障碍的诊断率,诊断为双相障碍,只诊断为抑郁而非双相障碍,既没有诊断为抑郁也没有诊断为双相障碍,20%,31%,49%,Hirschfeld RM,Calabrese JR,Weissinan MM et.al Screeing for Bipolar disorder in the community.J Clin Psychiatry 2003 Jan;64(1):53-9。,双相情感障碍一种高度遗传，且与大脑相关的疾病,主要的遗传因素多基因16 个不同的染色体相关部位终生患BPD的风险是直系亲属 5%-10%多卵双胎
5、 50%-70%大脑的结构性和功能性异常杏仁核、前扣带回和前额叶皮质、豆状核、丘脑/下丘脑,Riedel W J.Psychol Med.2004；34:3-8.Strakowski SM，et al.Expert Opin.Pharmacother.2003;4:751-760.,双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示,躁狂家族史起病年龄更早，25岁以前抑郁发作次数更多处于发病状态的时间相对更多睡眠过度精神运动性迟缓产后发作体重增加抑郁不典型一过性出现兴奋发作有过精神病性症状抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂抗抑郁治疗诱发躁狂轻躁狂人格,双相情感障碍发达国家位居第6的医学致残疾病,双相障
6、碍的患病率约为 3%终生患病率BP I:0.8%-1.7%BP II:0.5%-1.9%双相障碍谱系:3%-5%抑郁居多首次发作:抑郁 躁狂女性常见BP II，快速循环型、焦虑躁狂型、抑郁症状,Angst J，et al.J Affect Disord 2003；73:133-146.,1.Post et al.Clin Neurosci Res.2002;2:142-157.2.Ketter et al.J Clin Psychiatry.2002;63:146-151.,识别和治疗双相抑郁十分重要,双相抑郁比躁狂更普遍1双相抑郁的平均发作时间长于躁狂2 20%的双相抑郁发作呈慢性2新药(抗
7、癫痫药和非典型抗精神病药)主要具有抗躁狂作用而非抗抑郁作用2,双相抑郁障碍的特征,大约 2765重性抑郁症最后改诊为双相障碍 大约 037.5复发性抑郁转换为双相障碍有双相障碍家族史25 岁以前起病抑郁周期急性起病有过度睡眠迟滞现象药源性轻躁狂 儿童、青少年期起病的抑郁,双相情感障碍的治疗原则,治疗疾病而不是仅仅控制发作识别并处理可使疾病不稳定的症状识别发病时的早期征兆 如：睡眠障碍、焦虑、合并症 提供心理卫生教育,1.Calabrese et al.J Clin Psychiatry.2002;63(suppl 10):18-22.2.Hirschfeld et al.Am J Psychi
8、atry.2002;159(4 suppl):1-50.,双相情感障碍的治疗目标,双相情感障碍是终身疾病；治疗的关键是维持治疗1治疗方案应当由患者和医生共同制定2急性期治疗的目标是痊愈2维持治疗的目标是有效地防止复发2同时应当最大限度恢复患者功能，减少亚临床症状和药物副反应2,治疗双相情感障碍的药物,非典型抗精神病药奥氮平利培酮奎的平齐派西酮阿立哌唑氯氮平典型抗精神病药氟哌啶醇氯丙嗪,情感稳定剂锂盐丙戊酸纳 拉莫三嗪卡马西平其他抗癫痫药抗抑郁药SSRIs三环类,心境稳定剂,定义(1)Bowden定义：一种至少能治疗双相障碍一个周期有效，而同时不引起或转换成另一相 符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、
9、卡马西平、拉莫三嗪等定义(2)抗抑郁心境稳定剂：可以治疗和预防抑郁相而不诱发或转换成躁狂相（拉莫三嗪）抗躁狂心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂相而不诱发或转换成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平）双模式心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂和抑郁相（锂盐）,心境稳定剂（MS）,定义有效的控制抑郁或躁狂发作不会引起转相 有效预防躁狂或抑郁的复发分类传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平候选的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病药,1950,1960,1970,1980,1990,2000,氯丙嗪三氟拉嗪氟奋乃静甲硫哒嗪氟哌定醇美索达嗪,抗癫痫药,1940,ECT,锂盐,传统抗精神病药和抗抑郁药,利培酮,氯氮平,抗癫
10、痫药,加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平,新型抗精神病药和抗抑郁药,奥氮平,喹硫平,齐派西酮,丙戊酸盐卡马西平,2002,阿立哌唑,ECT=电休克治疗,双相情感障碍的治疗进展,1950,1960,1970,1980,1990,2000,氯丙嗪三氟啦嗪氟奋乃静甲硫哒嗪氟哌定醇美索达嗪,抗癫痫药,1940,ECT,锂盐*,传统抗精神病药和抗抑郁药,利培酮,氯氮平,抗癫痫药,加巴喷丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平,新型抗精神病药和抗抑郁药,奥氮平,喹硫平,齐派西酮,丙戊酸盐卡马西平,2002,阿立哌唑,双相情感障碍的治疗发展过程,被批准为治疗急性躁狂发作,国际公认的双相 I 型障碍治疗指南,治疗双相抑郁的一线药
11、物拉莫三嗪锂盐奥氮平或奥氮平氟西汀,类别1122,一类证据,随机安慰剂对照研究,1Zornberg and Pope 1993;2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b;4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999;6Bowden et al 2003;7Calabrese et al 2003,急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗,锂盐,拉莫三嗪,12,63,4,7,一类证据,随机安慰剂对照研究,1Zornberg and Pope 1993;2 Prien et al 1973a 3Prien et al 19
12、73b;4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999;6Bowden et al 2003;7Calabrese et al 2003,急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗,锂盐,拉莫三嗪,12,63,4,7,急性双相抑郁躁狂的长期治疗双相抑郁的长期治疗,奥氮平,奥氮平氟西汀,1Tohen et al 2003a;2Tohen et al 2003b,1XX,随机安慰剂对照研究,二类证据,躁狂发作,一类,二类,三类,锂盐1,2,奥氮平3丙戊酸纳4利培酮5奎的平6阿立哌唑7,齐派西酮氯氮平,考虑增效治疗,调整一线治疗方法,1Prien et al 19
13、73;2Bowden et al 2003;3Tohen et al 2003;4Bowden et al 20005Sachs et al 2002;6DelBello et al 2002;7Keck et al 2003,双相抑郁治疗概念进展,双相障碍是一个终身疾病，不只是要治疗急性期双相抑郁与单相抑郁治疗不同，心境稳定剂在急性期治疗中占突出位置；单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要在躁狂出现之前使用心境稳定剂要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者潜在的情感不稳定作用。抗抑郁药物对双相抑郁I型和型患者的危险效益也不同,双相抑郁治疗概念进展,大多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐心境稳定剂，尤
14、其是拉莫三嗪或锂盐作为双相 I 型抑郁一线治疗药物严重抑郁患者，要考虑再联合一种抗抑郁药物，抗抑郁药物与心境稳定剂合用要比单独使用心境稳定剂起效快双相型抑郁患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为一线治疗药物。根据最近周期频率来进行治疗选择,双相抑郁治疗概念进展,双相抑郁的预防，大多数指南都推荐在急性期使用抗抑郁药物，病情缓解后要尽快停用最近研究发现，心境稳定剂合用抗抑郁药物长期治疗双相抑郁可能对部分患者有帮助。故对抑郁相患者，使用心境稳定剂合用抗抑郁药物维持治疗方案更为有利,WFSBP 双相抑郁的治疗指南,“治疗双相抑郁的首选药物为心境稳定剂，包括锂盐和拉莫三嗪”“在所有心境稳定剂中，拉莫三嗪具有急性抗
15、抑郁作用的资料最多”*WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry(世界生物精神病学会联盟),双相情感障碍的治疗目标,WFSBP对治目标的建议:确保症状缓解的巩固确保患者的功能水平和生活质量得到维持或改善预防复发确保不良反应得到持续监测备注:WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry(世界生物精神病学会联盟),WFSBP 维持治疗指南,“锂盐对双相 I 型障碍具有相当好的预防作用，可评为A 级，但是它对躁狂的预防作用优于抑郁”“我们将拉莫三嗪
16、的预防作用评为A 级，它主要可以预防抑郁重新发作”“奥氮平可能有效地预防躁狂发作，因此它的预防作用也应评为A 级”,锂盐,有效率:49-70%预防抗抑郁剂转躁效好，转躁率仅1012预防自杀，自杀下降85.7疗效特点:典型的躁狂发作：对急性躁狂疗效6080发作次数较少的类型躁狂-抑郁依次发作,Handbook of Psychiatric Drugs.锂盐eberman JA and Tasman A,2006,Wiley&Sons.,碳酸锂缺点,对混合型的躁狂和快速循环型无效或（分别仅35、25）对双相抑郁急性发作效果不确切过去躁狂发作四次以上者效果不好对严重躁狂效果不好安全性差：治疗剂量窗较
17、窄，治疗浓度与中毒浓度接近，需要监测锂盐的血药浓度起效慢：1014天少于50%的患者适合用锂盐,丙戊酸,有效率:50-65%疗效特点:对典型的、混合发作型及快速循环型更有效最广泛使用的心境稳定剂之一起效快:一般 3-10 天，5天后达到有效浓度,Handbook of Psychiatric Drugs.lieberman JA and Tasman A,2006,Wiley&Sons.,b.奥氮平Tohen,2000(54-14.8(12.5)56-8.1(12.7)Tohen,1999(70-10.3(13.4)66-4.9(11.6)Subtotald.利培酮Hirschfeld,200
18、4(127-10.6(9.5)119-4.8(9.5)Subtotale.锂盐Bowden,1994(35-9.6(16.9)72-4.1(11.3)Subtotal丙戊酸钠Bowden,1994(67-9.4(12)72-4.1(11.3)Pope,1991(17-11.4(10.3)19-0.5(11)Subtotal,Standardised mean difference,标准差(95%CI),研究,-0.53(-0.91,-0.15)-0.43(-0.77,-0.09)-0.47(-0.73,-0.22)-0.61(-0.87,-0.35)-0.61(-0.87,-0.35)-0.3
19、8(-0.85,0.09)-0.38(-0.85,0.09)-0.45(-0.86,-0.04)-1.02(-1.72,-0.32)-0.60(-0.95,-0.24),%权重,44.455.6100.0100.0100.0100.0100.074.425.6100.0,安慰剂对照,药物,急性躁狂治疗的荟萃分析,Smith L.et al.bipolar disorders June 2007;9:394-412,躁狂量表评分总分均值,适应证比较,依从性：治疗中的关键问题,至少30%的患者漏服不依从治疗会导致疾病的反复发作 高自杀率和多次住院治疗,双相情感障碍的心理教育：达到痊愈的关键步骤,心理卫生教育的主题关于疾病的教育提高对坚持服药的重视度提高日常生活规律和充足的睡眠发现早期征兆有效地阻止早期症状逐渐变成全面复发关于早期症状的心理教育对于避免躁狂发作更有意义抑郁症患者进行认知功能治疗可以有效的缓解症状,Ball et.al 2006.,
