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1、司法精神病学,谢 斌上海市精神卫生中心,2,大 纲,基本概念司法精神病学鉴定相关问题现状和热点问题,3,司法精神病学（forensic psychiatry）,4,是一门医学分支学科，主要研究与法律相关的精神医学和精神卫生问题，包括对各种法律问题的精神病学咨询（如司法鉴定、法医学咨询等）和对罪犯、犯罪受害人等人群的临床服务。广义的概念还包括精神卫生立法相关问题以及精神卫生政策与服务研究等,5,司法精神医学的主要分支,法庭精神医学(forensic psychiatry)法律与临床精神医学(law&clinical psychiatry)监狱精神医学(prison psychiatry)精神卫生
2、政策与立法(mental health policy making&legislation),6,司法精神医学相关领域,7,现代精神病学起源:司法精神病学,8,人类对精神疾病的认识,远古时代：魔鬼附体、冒犯神灵后的惩罚希波克拉底时代：体液不协调中世纪：原罪文艺复兴时期：神经网络故障（疯人院）16-17世纪：大禁闭时代（总医院）18-19世纪：人道主义解放运动20世纪以后：法律保障,9,10,罹患精神疾病意味着:,11,12,13,14,15,16,司法精神科医生（forensic psychiatrist）,17,有资格从事司法精神病学鉴定（通常称为鉴定人）和法医学咨询的精神科医生鉴定人资格的
3、认定：具有一定的精神医学理论水平、较丰富的临床经验和法学基本知识的精神科主治医师以上人员具有较丰富的精神科临床经验的主检法医师以上人员取得司法与卫生行政机构正式认可（公示）,18,司法精神科医生是如何培养出来的？,取得医学学位完成住院医生培养（*司法精神病学研究生学位）取得执业医师资格取得精神科主治医师资格或主检法医师资格经过司法精神病学知识的继续教育和培训、训练（*资质考试、*证书、*年检）,19,司法精神科医生在法律诉讼过程中有多大作用？,20,21,22,司法精神科医生必须遵守什么样的职业道德？,23,医学伦理基本原则,尊重个人对患者有益对患者无害公平诚实,24,可能导致伦理困境的问题,
4、知觉剥夺（sensory deprivation）实验连续多次电抽搐治疗(ECT)研究（每天3-4次，每周5天，持续3-4周）大剂量抗精神病药物冲击疗法精神病人绝育手术前额叶切断术（Prefrontal Lobotomy）Migram研究（服从权威试验）突然停用抗精神病药物研究撤药后运动障碍药物催眠与测谎,25,国际性精神病人权益保护文件,世界人权宣言(1948)公民权利与政治权利国际公约(ICCPR,1966)经济、社会与文化权利国际公约(ICESCR,1966)赫尔辛基宣言(1964)夏威夷宣言(WPA,1977)精神发育迟滞者权利宣言(UNGA resolution 2856,1971)
5、,26,国际性精神病人权益保护文件,残疾人权利宣言(UNGA resolution 3447,1975)加拉加斯宣言（PAHO/WHO，1990）保护精神疾病患者与促进精神卫生保健的原则(UNGA resolution 46/199,1991)马德里宣言(WPA,1996)精神卫生法:十项基本原则(WHO,1996),27,临床服务与司法鉴定共同的伦理要求,遵循专业规范和标准符合专业资质、执业资格、执业登记等要求接受监督考核尊重同行，维护职业声誉科学客观，诚实守信隐私保密尊重个人自主性，知情同意,28,临床服务与司法鉴定的区别,29,精神疾病司法鉴定人职业道德规范中华医学会精神科分会司法精神病
6、学学组 第一条 为提高精神疾病司法鉴定人的职业素质，规范执业行为，保障司法鉴定活动的客观性、科学性和公正性，根据法律、法规的有关规定，制定本规范。第二条 本规范所称的精神疾病司法鉴定人，是指依照中华人民共和国刑事诉讼法以及其他相关法律法规规定，经省级人民政府指定并在省级司法行政机关执业登记备案的、从事精神疾病司法鉴定工作的专业技术人员。第三条 精神疾病司法鉴定人应当忠于宪法和法律，坚持以事实为根据，以法律为准绳，严格遵守司法鉴定程序、专业技术标准与规范、以及精神疾病司法鉴定相关的各项行政规定，在自身专业领域内开展司法鉴定活动。,30,司法精神病学鉴定相关问题（1）,司法精神病学鉴定的程序是什么
7、？,31,由委托单位向鉴定单位提交申请书（除写明一般项目以外，应有案情简述及申请鉴定的缘由）委托单位提供有关被鉴定人的书面资料（案情经过的有关案卷、医院病历等）鉴定单位受理后，预约鉴定时间进行鉴定检查，包括辅助检查鉴定小组进行充分的汇总、审核和讨论完成书面鉴定报告、会签、发稿必要时对鉴定报告接受司法部门咨询或出庭作证,32,司法精神病学鉴定相关问题（2）,司法精神病学鉴定所评定的法律能力有哪些？,33,司法精神医学鉴定诉讼、服刑与作证能力刑事责任能力民事行为能力性自我防卫能力精神医学鉴定与法律咨询劳动争议仲裁与劳动能力法律关系/精神损伤评定 精神残疾评定,34,司法精神病学鉴定相关问题（3）,
8、刑事责任能力评定的法律依据是什么？,35,犯罪行为的构成,犯罪主体犯罪客体犯罪的主观方面犯罪的客观方面,36,主 体,人口学因素人格因素能力因素临床因素,37,客 体,受害人武器环境因素,38,主观方面,目的动机预谋准备环境辨认性质认识自身感受,39,客观方面,诱因先兆自我保护周围环境后果,40,评定刑事责任能力的法律依据,McNaughton Rules 如果能清楚地证明被告在被指控行为的当时，存在理智的缺陷或者患有精神疾病，使其不能理解该行为的性质和特性；或者如果他能理解，但不知道该行为的对错，则被告可以被赦免American Law Institute（ALI）Tests 如果被告在行为
9、时由于精神疾病或缺陷造成的结果，而缺乏辨认其行为的犯罪性质或使其行为遵守法律要求的实质性能力，则对其违法行为不负刑事责任,41,刑法第十八条*精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗*间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任*尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚*醉酒的人犯罪，应当负刑事责任,42,与辨认和控制有关的精神病理因素,儿童期虐待 酒精/药物滥用智能低下 反社会和情绪不稳定人格中枢神经系统
10、疾病 命令性/争论性幻听被害/影响妄想思维紊乱情感淡漠,43,责任能力的量化评定,Slobogin作案时精神症状评定清单（S-MSE）：松散的半定式访谈，无量化或标准化处理Rogers责任能力量表：25个基本项目，不要求实际定量或实验测量暴力作案刑事责任能力评定量表（CRRS-V）：依据中国法律规定，分辨认与控制分量表，评分累加,44,45,司法精神病学鉴定相关问题（4）,什么是受审能力？受审能力如何评定？,46,刑事案件中的犯罪嫌疑人、被告人理解自己在刑事诉讼活动中的地位和权利，理解诉讼过程的含义以及行使自己诉讼权利的能力理解对其起诉的目的和性质理解自己的情况与这次诉讼的关系与律师合作、商量
11、，帮助辩护人为其辩护的能力对其他诉讼参与人的提问作出应有的回答,47,司法精神病学鉴定相关问题（5）,对违法精神障碍患者应当如何处置？,48,处理程序,精神鉴定,精神障碍？,无,刑事处罚,有,强制住院,安康医院,受审、责任,服刑,有,无,49,处理措施,医学措施（治疗精神障碍消除暴力攻击行为）药物休克（电抽搐，ECT）外科心理社会措施（预防违法行为、矫治人格和行为问题）监护监管治疗（强制医疗）社区康复,50,司法精神病学鉴定相关问题（6）,什么是民事行为能力？种类如何划分？,51,指公民能够通过自己的行为,取得民事权利和承担民事义务,从而设立、变更或终止法律关系的资格。即公民以自己行为独立进行
12、民事活动的和对其过失行为承担相应责任的能力完全民事行为能力：18岁周以上；16周岁以上以劳动收入为主要生活来源限制民事行为能力：10周岁以上未成年人；不能完全辨认其行为的精神病人无民事行为能力：不满10周岁的未成年人；不能辨认其行为的精神病人,52,司法精神病学研究的现状和热点问题,司法精神病学研究的现状和热点问题,53,司法精神医学科研的一些特点,涉及精神病学、心理学、社会学、法学与法庭科学等领域缺乏客观工具和指标实践中对理论问题缺乏统一认识研究样本收集困难随访研究困难,54,司法精神医学发展趋势,法庭科学与医学科学的整合公共卫生与临床医学的整合现象学研究与基础研究的整合,55,司法精神医学
13、的主要研究领域,司法精神医学鉴定相关研究监狱精神医学相关问题研究精神卫生立法相关研究精神科临床工作中的其他法律问题研究政策与服务相关的循证研究卫生经济学研究,56,当前重点研究课题,法律能力评定、精神科症状评定与心理测验等工具的研制和应用青少年不良行为的心理社会与生物学研究自杀和暴力攻击行为的预测与干预酒精与药物依赖的心理、社会和生物学研究精神卫生立法相关问题、精神科临床工作中的其他法律问题研究假释预测与随访、社区康复措施探讨精神卫生服务模式转型相关研究,57,中国的精神卫生立法及其实践,58,开展精神卫生立法的目标,阻止对患者权益的侵害防止对患者的歧视和偏见保护患者的自主权和人身自由保障患者
14、的各种公民权益促进患者得到恰当的医疗和融入社会促进提高全社会的精神健康水平,59,我国立法的主要特征,政府、社会支持，消除偏见歧视将精神卫生服务纳入公共卫生体系精神健康促进（健康教育与疾病预防）对精神卫生服务的规范对精神卫生机构和从业人员的监督考核精神疾病的康复与社区服务,主要实质性规定,61,政府、社会支持,消除偏见歧视,精神卫生的财政支持平等的医保等政策社区康复的财政、残疾等支持贫困关怀救助患者获得医疗的权利大众促进心理健康的义务促进社区服务和融入初级卫生保健,62,患者的权益,隐私保护医疗相关信息未经许可不应当泄露给第三方特定的例外情况对泄露隐私要加以处罚获取信息自由并整地获取临床信息特
15、定的例外情况知情同意,63,知情同意,患者和/或监护人、近亲属应被告知:诊断病情治疗方法及其可能后果患者和/或监护人、近亲属有权接受或拒绝治疗特定的例外情况强制住院和治疗临床需要限制知情,64,知情同意（续）,特殊治疗手术必须：两名以上副主任以上职称专科医师决定告知患者和/或医疗看护人可能后果取得书面知情同意患者接受新药、新的治疗方法临床试验必须:告知实验的目的、方法及可能产生的后果取得书面知情同意,65,在精神卫生机构中的权益和条件,指定的专业机构获得及时、规范的医疗救治保证私密性和通讯自由不被强迫劳动，自愿劳动有报酬独立的精神障碍诊断和治疗审查委员会,66,医疗看护制度,严重精神障碍患者监
16、护人或者近亲属履行看护职责学校、单位、居（村）委会、救助机构、公安部门承担临时医疗看护职责,67,非自愿住院和治疗,平衡以下三方面利益:患者的基本人权公共安全患者的治疗需要,68,中国的非自愿住院形式,69,社区非自愿治疗,符合最少限制性环境的原则建立社区监管体系将患者纳入所在地社会治安综合治理管理体系对患者进行监管治疗签定医疗看护责任书医疗机构应当提供定期随访服务和精神康复指导,70,约束与隔离,由具备资质的专科医师医嘱决定避免可能对自身或他人的伤害按照操作规范执行禁止利用约束或隔离惩罚患者,71,精神障碍的诊断,按照国家现行或国际通行的医学标准严重精神障碍由具备资质的专科医师（有资格的指定
17、机构）作出有异议的会诊复核对复核结论有异议时由独立的审查委员会进行程序审查,72,监督审查机制,独立的审查委员会-由管理、医疗、法律等方面人员以及患者家属代表组成-对精神障碍的诊断和治疗程序进行审查-受理对诊断复核有异议的投诉并进行审查,73,在实践中的应用,74,实施的策略,成立实施机构宣传贯彻与培训患者及其家庭的参与专业人员的参与保证必要的财力和人力资源,75,实施的机构,领导与协调机构质量控制机构设定贯彻执行的时间表 建立可测量的指标体系赋予实质性监督管理权限保障独立的经费资助,76,实施的机构,赋予的权限可以包括:准备标准化工具，以记录和检查法律的执行情况保证对精神卫生专业人员进行适当
18、的培训，提供资质证明对从业人员进行监督对执行过程进行督察(如视察精神卫生机构,了解投诉程序等）,77,宣传与贯彻,提高对法律颁布后可能导致变化的知晓率促进对立法必要性的了解教育大众有关治疗方面的进展促进积极的态度转变媒体可以扮演重要的角色,78,实施的资源,充足的财政资源有利于加快实施进度需要额外的资金支持在起草和通过立法阶段就需要开展费用方面的谈判人力资源对于加快实施进度非常重要足够的经过培训的精神卫生专业人员对于法律的实施至关重要人力资源应当作为优先问题来考虑,问题与挑战,80,精神卫生领域结构性矛盾突出,需求增长：各种社会冲突加剧，竞争压力增大，人口和家庭结构改变 领域拓展：儿童青少年心
19、理行为问题,老年痴呆和抑郁,物质滥用,创伤后心理危机等迅速增长地位下降：精神疾病患者的负担增加，边缘化加速，歧视和偏见加重能力不足：精神卫生机构和人力不足，服务各自为政，服务质量参差不齐，社区精神卫生服务面临困境，患者医疗权益不能保障,81,精神分裂症的人群患病率达1%抑郁症的患病率达4%-8%受灾人群中PTSD的平均发生率达10%以上儿童青少年心理行为问题、老年期痴呆和抑郁、物质滥用、自杀等问题日益突出,82,精神障碍的疾病负担约为全球平均水平的2倍，占我国疾病总负担的20%无业精神障碍患者得到治疗者不足30%患者家庭人均收入约为普通家庭水平的1/2患者家庭月均医疗费用支出约占收入的1/3,
20、83,社区精神卫生服务面临困境,1972年开始建设工疗站1990年代达到高峰总数223家覆盖100社区 接收慢性患者6,562人2000年开始减少正常、部分正常运转118家接收慢性患者1,959人（上海，2000）,84,居民寻求精神卫生服务的主要途径（上海，2005）,85,资源/能力短缺下的服务现状,主要依托精神卫生专科医院大规模、封闭式住院治疗为主（针对严重患者、非自愿、长期住院）以疾病为导向（不同层次的精神健康需求难以满足）服务观念和方式落后家人的医疗与照料负担沉重社区人群（儿童青少年、处于特殊生理阶段的妇女、残疾人、老年人、下岗失业人员、重返社区的违法犯罪人员等）精神健康问题无法顾及非正规服务有可趁之机，医患矛盾突出,86,立法可能带来的改变,改善住院条件提高医疗质量推广社区和综合医院服务严格服务标准和程序增加社会支持拓展服务领域改善保障水平,87,立法较难取得的改变,社会对长期、大规模住院的需求医学科技发展水平的限制日益恶化的医患关系传统的社会控制责任偏见和歧视人才的匮乏政策副作用法制环境不足,88,THANK YOU!,
