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1、常用妇科手术,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室,教学分级要求,掌握：子宫颈息肉切除术的手术步骤；熟悉：腹部手术前的准备及术后处理；前庭大腺囊肿袋状缝合术的适应症；无孔处女膜切开术的适应症；子宫颈息肉切除术的术后处理；经腹输卵管卵巢切除术的适应症；经腹全子宫切除术的适应症；腹次全子宫切除术的适应症；剖宫产术的适应症；会阴切开术的适应症。,教学分级要求,了解:前庭大腺囊肿袋状缝合术的手术步骤；无孔处女膜切开术的手术步骤；经腹输卵管卵巢切除术的手术步骤及术后处理；经腹全子宫切除术的手术步骤；经腹次全子宫切除术的手术步骤,病例一,患者黄某，女，45岁。于2005年10月21日来诊。主诉：经行第
2、二天，下腹剧痛难忍，月经量多如注。既往情况：渐进性痛经3年，月经量渐增多1年。婚育史：已婚，孕2产1人流1。末孕于3年前人流。B超：子宫9*9*10CM，子宫腺肌症与子宫肌瘤并存。提问：治疗方案？,手术治疗,腹部及外阴、阴道手术前后的处理,做好手术前准备是保证手术顺利进行和术后切口愈合、减少手术并发症的重要环节。由于妇科手术常涉及到生殖功能和性生活等有关问题，所以比其它手术有更多的顾虑和恐惧，如子宫、附件切除后不能再生育，未生育的病人心理活动就更多，顾虑是否会有性格改变、未老先衰、影响夫妻感情等。产科手术则关系到母、婴安全等，这些在手术途径与范围上有一定区别，所以应根据不同疾病分别做不同的术前
3、准备工作。,一、一般术前准备,（一）一般准备 1术前评估，排除手术禁忌症；2心理宣教；3术前病例讨论及手术计划。,腹部手术前准备,1手术野准备备皮：其范围包括上至剑突，下达耻骨联合，旁至腋中线以及外阴与大腿内侧上1/3皮肤。2阴道准备阴道冲洗：经腹子宫切除术，在备皮完毕即行阴道准备。取膀胱截石位，用20肥皂水棉球擦净阴道内分泌物，用l:5000高锰酸钾液冲净肥皂，再以干棉球擦干。,3饮食 为预防术中、术后恶心、呕吐、腹胀，术前4小时禁食，术前8小时可进流质或少量半流质。4肠道准备 术前日服轻泻剂，至术前大便少于4次者，附件和子宫全切术的，手术日晨行肥皂水灌肠一次。子宫广泛切除术者，手术前日晚及
4、手术日晨各行肥皂水灌肠一次。5睡眠 手术前日晚，给适当安眠药，如鲁米那0.06g或眠尔通0.4g，保证充足睡眠。,腹部手术前准备,6做好各种药物过敏试验 如青霉素、普鲁卡因。将试验结果记录于医嘱单临时医嘱栏内。7备血 手术前日为病人抽血送血型、血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备术中应用。8观察体温、脉搏、呼吸、血压变化l3天，体温超过37.5时，应重测一次，仍高于正常一般不宜手术。,腹部手术前准备,9手术日晨准备（1）了解病人有无不宜手术的情况发生，如阴道出血、发热、某处感染及损伤等，根据实际需要决定是否手术。（2）再次进行阴道消毒。（3）按无菌导尿法插入导尿管并固定于大腿内侧。（4）术前
5、半小时给麻醉辅助剂，减轻病人紧张心理，加强麻醉效果。（5）有假牙者取下假牙，以免术中落于气管发生意外；贵重物品交家属带回或交护士长代为保管。,腹部手术前准备,外阴和阴道手术前准备,1手术野皮肤及阴道准备 备皮：范围为外阴、会阴、大腿内侧上1/3。手术前日剃去阴毛，沐浴、更衣、做各种药物皮试等同腹部手术准备。2灌肠 经阴道手术皆需于手术前晚及手术日晨各行肥皂水灌肠1次。复杂尿瘘、会阴度裂伤修补术及乙状结肠代阴道术者需行清洁灌肠。3手术日晨行阴道灌洗消毒不填塞纱布条、插尿管等。,肠道准备,主要是指乙状结肠代阴道手术或可能切除肠管者。备皮、药物皮试等同腹部及阴道手术。手术前3日行1:5000高锰酸钾
6、坐浴，每日1次。作肠道准备：术前3日进无渣半流质并口服肠道消炎剂如灭滴灵0.4g，每日3次。手术前日晚行肥皂水灌肠 1次，手术日晨行清洁灌肠后再行2新霉素100ml保留灌肠。不需阴道灌洗及插导尿管。有时复杂尿瘘手术也需腹阴联合手术。,二、手术后处理,手术后处理是保证手术成功和患者早日康复的重要环节。当手术结束后即应由参加手术的医师及麻醉师，护送患者回病室。并向值班护土交待手术的大体过程及护理应注意的事项，做到精心医护，避免发生术后并发症。,（一）体位 按医嘱为病人摆好体位。因妇产科麻醉多为硬膜外麻醉，术后回病房应取去枕平卧，68小时后改为半坐位。全麻病人，取去枕平卧将头偏向一侧，防止呕吐物吸入
7、气管。尿瘘修补术平卧，结束后按瘘孔部位不同取侧卧位或俯卧位。半坐位可使腹壁肌肉松弛，减轻腹痛，有利呼吸及盆腹腔引流。各种卧位，在病人清醒后应鼓励常翻身，多活动下肢，有利血液循环，减少术后并发症。,手术后处理,（二）血压、脉搏和呼吸 患者回病房后立即测血压、脉搏，了解搬动病人后血压有否下降。通常术后每0.51小时测血压1次，至平稳为止。脉搏应注意快慢强弱，慢而强为正常，如细、数、弱应注意有无失血、休克等情况，以便及时纠正。呼吸变化与脉搏一致，也应一并观察处理。,手术后处理,（三）体温 手术后72小时，体温往往升高但不超过38 oC，多为手术创伤反应，称“无菌热”，无须处理。若48小时后体温仍较高
8、，应注意是否有感染（手术切口、泌尿系统或呼吸系统）、脱水或输液反应等。术后1014天发热者应检查静脉有无发炎，或抗生素引起的药物热。总之，有发热者。应做全面检查及有关化验，明确原因，及时处理。,手术后处理,（四）小便处理 术后患者回病房后及时接好持续导尿管。持续导尿管保留时间根据不同手术范围而定。附件切除术12小时后即可停用，子宫全切除术2448小时可停用，经阴道子宫切除术72小时可停用，子宫广泛切除术则需7天始停用。膀胱瘘修补术后，或某些阴道手术，术后插尿管的时间可能稍长。保留尿管期间，特别注意保持外阴清洁，每日用1:1000新洁而灭棉球清洗外阴12次，并更换无菌尿瓶及接管。保持尿管通畅，观
9、察尿液质和量。特别对尿瘘修补术病人，术后尿管护理是关系手术成功与否的重要一环。,手术后处理,（五）大便观察 术后注意观察肛门排气排便情况。（六）饮食 术后24小时后可进流质饮食，但禁奶类和糖类，饮食量不可过多，需适当由静脉补充液体，以免增加腹胀因素、待肠蠕动恢复后能自行排气，再改进半流质。肠道有关手术如结肠代阴道术，则需禁食3天后进流质饮食3天，再改进半流质和普通饭。为促使刀口早期愈合和机体恢复，宜进高蛋白、高维生素、富有营养之饮食。（七）及时止痛：当麻醉药物作用消失后，即感刀口处疼痛，病人烦躁不能入睡，应及时给予止痛剂。,手术后处理,（八）注意腹胀 手术中因麻醉作用使肠蠕动减弱而致腹胀，一般
10、手术后24小时发生，故应及早进行预防，术后尽量少说话、呻吟等，静养24小时后则可在床上翻身并协助下床活动，促进肠蠕动。对腹胀严重者，开始可腹部热水袋热敷、针刺足三里、合谷穴或口服薄荷水1015ml，无效时可用新斯的明0.5mg作足三里穴位封闭并加肛管排气，亦可用肥皂水灌肠或松节油灌肠，恢复肠蠕动，促进排气。也可口服中药，攻下利气、健胃、止吐，也有一定疗效。,手术后处理,（九）早期下床活动 术后无高热、贫血、心血管疾患等禁忌症时，24小时后应协助并鼓励病人早期下床活动，可促进肠蠕动，减轻腹胀，增加血循环，促进刀口愈合，并能增进食欲、预防肠粘连，预防肺部并发症等。（十）观察伤口情况 手术24小时内
11、观察伤口有无渗液、渗血，以后应注意有无感染。敷料湿透时应及时更换，保持伤口清洁、干燥。一般无特殊情况无需打开伤口敷料，腹部手术刀口于术后第三天更换敷料并检查刀口旁有无硬结或触痛，第七天拆线。,手术后处理,（十一）手术后住院时间 一般剖腹及阴道手术，如经过顺利，可于术后1014日出院。较大的腹部手术，如宫颈癌根治术，须待排尿功能恢复。测量残尿在100ml以下始可出院。阴道较复杂手术如尿瘘修补约须住院3周。（十二）手术后康指导 一般经腹或经阴道手术，术后休息1个月。较大手术如宫颈癌根治术，术后休息3个月。性生活于手术后3个月始可恢复。休息时间的长短，须按手术操作的难易、患者体质的强弱及有无并发症再
12、作规定。,手术后处理,【适应证】前庭大腺囊肿患者。【术前准备】高锰酸钾（1:5000）坐浴，每日1次，共3天。2给予抗生素预防继发感染。3手术选择在月经干净后。【麻醉】局麻、阴道神经阻滞麻醉或骶麻。【体位】膀胱截石位。,第二节 前庭大腺囊肿袋状缝合术,【手术步骤】1固定前庭大腺，暴露小阴唇内侧粘膜面，以便选择最低造口部位。于处女膜外侧小阴唇后端囊肿最低处的粘膜面作一梭形切口，长1cm、宽0.5cm，尽可能使造口位置低。3切除切口范围内的粘膜，切开囊壁，囊液流尽后，用生理盐水局部冲洗，鼠齿钳钳夹囊壁边缘，以防回缩。30肠线或丝线间断缝合切口周围小阴唇粘膜与囊壁。,（1）切开囊肿（2）缝合囊壁,前
13、庭大腺囊肿袋状缝合术,【术后处理】高锰酸钾（1:5000）坐浴，每日1次。继续用抗生素预防感染。3丝线缝合者术后5天拆线。,前庭大腺囊肿袋状缝合术,第三节 子宫颈息肉切除术,【适应证】宫颈息肉患者。【术前准备】1高锰酸钾（1:5000）坐浴。2排空膀胱。【麻醉】无需麻醉。【体位】膀胱截石位。,子宫颈息肉切除术,【手术步骤】1窥器充分暴露宫颈及息肉。2小的蒂细的息肉用鼠标钳钳夹旋转扭断，蒂粗的息肉则需扩张宫颈后再用长弯钳钳住蒂部，剪除或扭转取下。蒂部若有出血则电凝或缝扎，无蒂息肉可用电刀去除。,(1),(2),(3),子宫颈息肉摘除术,第四节经腹输卵管卵巢切除术,输卵管卵巢切除术又名附件切除术，
14、实际系指一侧输卵管卵巢切除，但如病变需要双侧切除，一般不保留子宫（输卵管妊娠需手术治疗者。宜作单纯输卵管切除术或输卵管切开缝合术）。,附件切除手术示意图,【适应症】1.输卵管卵巢炎性包块。2.卵巢良性肿瘤，对侧卵巢正常，且已生育者。3.卵巢巧克力囊肿等。【术前准备、麻醉、体位】1.术前腹部备皮，范围上至剑突、下至耻骨联合，两侧达腋中线。2.肠道准备，术前1天用藩泻叶30g代茶饮。3.术前晚10小时后禁食，并服镇静剂。,经腹输卵管卵巢切除术,【手术步骤】（图1-4）1.下腹部正中切口或横切口开腹，探查两侧附件。2.提起患侧附件，暴露骨盆漏斗韧带，钳夹断，7号丝线双重缝扎近断骨盆漏斗韧带。注意勿损
15、伤输尿管。用7号丝线缝扎卵巢固有韧带及输卵管近端，切除患者附件。以圆韧带包埋子宫角部残端。常规关腹。,经腹输卵管卵巢切除术,图1 托出肿瘤并钳夹，切断骨盆漏斗韧带 图2 缝扎骨盆漏斗韧带,（1）钳还将有切断输卵管峡部及卵巢固有韧带（2）缝扎残端图3 钳夹切断输卵管峡部及卵巢固有韧带,图4 包埋残端,第五节 经腹全子宫及次全子宫切除术,子宫切除术为妇科最常施行的手术之一，就切除范围而言，有全子宫切除（total hysterectomy）及次全子宫切除（subtotal hysterectomy），保留附件及切除附件之分。手术途径有经腹、经阴道、腹腔镜手术之别。,子宫切除手术示意图,经腹全子宫切
16、除术,【适应证】1.子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者，或虽小于3个月妊娠大小，但伴有多量子宫出血，经药物治疗无效者；2.严重功能失调性子宫出血经药物治疗无效者；3.子宫恶性肿瘤如子宫颈原位癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等；4.卵巢恶性肿瘤；5.两侧附件病变需全切除者。【麻醉】硬膜外麻醉。,【手术步骤】1切开腹壁：作下腹中线或中线旁切口。2探查腹腔：伸手入盆腔，探查子宫、附件，必要时应先由远而近了解肝、胃、肠、大网膜等情况。如有粘连则先分离，使子宫附件与邻近脏器的解剖关系清晰。安放腹部拉钩，用纱布垫排开肠管，暴露手术野。提拉子宫：用两把血管钳沿宫角夹持子宫两侧，作为牵引之用，如非子宫恶性肿瘤，亦可用子宫钳
17、钳夹宫底部，提起子宫及附件。（图1）处理圆韧带：在距子宫附着点23cm处，用两把止血钳平行夹住一侧圆韧带，于两钳间剪断，用7号丝线贯穿结扎，对侧同法操作。（图2）,经腹全子宫及次全子宫切除术,图1 提起子宫 图2 钳夹剪断圆韧带,5处理附件：用食指自圆韧带断端处将阔韧带后叶向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪开阔韧带后叶，造成洞穴。提起附件后，用三把长弯血管钳由外向内靠近卵巢，钳夹骨盆漏斗韧带，使钳尖超过阔韧带一叶的造洞边缘（图3），以防断端部分滑脱。在第二、三把钳间切断骨盆漏斗韧带。用7号丝线贯穿缝扎骨漏斗韧带断端两次。对侧如要保留附件，则用两把长弯血管钳靠近子宫角平行夹住输卵管峡部及卵巢固
18、有韧带，在二钳间剪断，用7号丝线贯缝扎两次（图4）。,经腹全子宫及次全子宫切除术,图3 切除附件 图4 保留附件,6剪开膀胱子宫反折腹膜：用剪刀向中线分离疏松的膀胱子宫反折腹膜，然后剪开，达对侧阔韧带腹膜切口。,剪开膀胱子宫反折腹膜,经腹全子宫及次全子宫切除术,7分离膀胱：用鼠齿钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指或剪刀沿膀胱盘膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，下推膀胱，至相当于前穹窿部。侧边应达宫颈旁约1cm处。,下推膀胱,经腹全子宫及次全子宫切除术,8处理子宫骶韧带 将子宫向耻骨联合处牵拉，用两把长弯血管钳近子宫骶韧带附着部夹住子宫骶韧带，用剪刀或切断，以7号丝线贯穿缝扎。同法处理对侧。剪开两侧子宫骶韧
19、带间腹膜，并稍向下推离，使相当于阴道后穹窿部的腹膜裸露。,处理子宫骶韧带,经腹全子宫及次全子宫切除术,9处理子宫血管：将宫体旁阔带组织自卵巢血管结扎端向宫颈端剪开直达近子宫动脉处。由于子宫前后及侧壁皆已处理，宫颈主韧带组织包括子宫动、静脉扬剩无几，用一手食、拇指揉摸宫颈组织辨别有无输尿管在其中，证实无输尿管后，用两把弯血管钳斜向下向内钳夹宫颈主韧带，剪断，以7号丝线贯穿缝扎。如侧穹窿上尚有少许组织未切断，应再钳夹1次，使侧穹窿以上宫颈侧壁完全裸露。分离子宫前后组织再处理子宫血管，可使子宫周围组织减少而血管暴露更清楚，钳夹、缝扎牢靠，且不易损伤输尿管。（图5，6）,经腹全子宫及次全子宫切除术,图
20、5 处理子宫血管 图6 处理子宫韧带,经腹全子宫及次全子宫切除术,10切除子宫：向头侧牵拉子宫，用两手食指触摸宫颈外口下方的前后壁，了解阴道前后穹窿的游离的否充分，以纱布围绕子宫颈周围，以防切开阴道后分泌物流入盆腔；在阴道前穹窿处作一横切口，用鼠齿钳夹持切口前缘，自切口内沿宫颈环形剪开阴道穹窿，子宫随之切除。为防止阴道内分泌物溢出，可于剪开阴道时向阴道内塞入干纱布一块，于术后自阴道取出。阴道切缘用四把鼠齿钳牵拉。（图7，8）,（1）阴道前穹窿处作一横切口（2）沿宫颈环形剪开阴道穹窿图8 切除子宫,图7 触膜宫颈,11缝合阴道断端 用碘酊、酒精棉球依次涂擦阴道边缘，如阴道切缘有活跃性出血点，应予
21、结扎或缝扎，然后用0号或1号铬制肠线自一侧角起行连续或间断缝合，缝合时应特别注意两侧角部的止血。,经腹全子宫及次全子宫切除术,（1）（2）缝合阴道残端,经腹全子宫及次全子宫切除术,12缝合盆腔腹膜 检查创面，各断端无出血，从一侧后腹膜 切缘角用4号丝线连续缝合，将骨盆漏斗韧带、圆韧带等残端包埋在腹膜外。13缝合腹壁,缝合盆腔腹膜,经腹次全子宫切除术,【适应证】大致与全子宫切除术同，多用于一般身体情况差、粘连较多、不宜施行全子宫切除者。【手术步骤】16.同全子宫切除术。7.分离膀胱 用鼠齿钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手或剪刀沿膀胱筋膜与子宫颈间的疏松组织下推膀胱至峡部下11.5cm。8.处理子宫血管
22、 将阔韧带间疏松组织分离至接近宫旁血管处，在子宫峡部水平用两把有齿血管钳垂直钳夹子宫血管，钳尖达子宫侧壁，于两钳间切断，用7号丝线缝扎外端共两次。9.切除子宫 向上牵拉子宫，用刀沿子宫峡部环形、并稍斜向下方、锥形切除子宫，以0号络制肠线间断缝合子宫颈断端。（图9，10）10.缝合盆腔腹膜。11.缝合腹壁。,图9 沿子宫峡部切除子宫 图10 间断缝合子宫颈残端,【全子宫及次全子宫切除手术注意事项】,手术时易损伤输尿管的部位（1）输尿管跨越髂内外动脉分叉处，即在处理骨盆漏斗韧带时；（2）子宫动脉跨过输尿管处，即在处理子宫血管和主韧带时，如有结扎线滑脱或断裂出血，不应因急于止血而盲目钳夹。遇此情况宜
23、先用纱布压迫出血，用拇、示两指触摸输尿管走行方向，辨清后，再钳夹缝扎；或者将子宫动脉从髂内动脉分也处予以结扎；必要时也可从输尿管跨越髂内外动脉向下追踪游离，使之远离出血点。处理主韧带时尤其在子宫颈肥大，或有子宫颈肌瘤时，应先将输尿管向外推离，或先将肌瘤剥出，再处理主韧带，且注意每次钳夹组织不宜过多；,（3)处理子宫骶骨韧带时应紧贴子宫，因输尿管即在其外侧行走，如遇粘连，应分离后再处理。或在处理子宫骶骨韧带前，先分离子宫骶骨韧带外侧之腹膜以避开输尿管；（4）缝合盆壁腹膜时应注意输尿管，不使刺伤或将其卷入缝线中。,【全子宫及次全子宫切除手术注意事项】,手术时应注意易于出血的部位,（1）骨盆漏斗韧带
24、，其中有卵巢动、静脉及静脉丛，在钳夹，切断时必须注意包括全部血管，结扎要牢靠；（2）下推膀胱时，应将切开的膀胱子宫反折腹膜向耻骨方向牵拉，子宫向后上方牵拉，使膀胱子宫颈分界线清晰可见，分离处解剖正确不会出血。如已出血，先试用盐水纱布压迫止血，多可奏效，因系静脉丛出血。3.对有感染的病人 作全子宫切除术时可于阴道断端中间向阴道内插入胶管或烟卷一条作引流，术后48小时左右取出。,会阴切开缝合术,适应证：1、妇产钳助产、胎头吸引、足月臀位。2、第二产程过长者由于会阴坚韧，继发 子宫收缩乏力或轻度头盆不称等。3、产妇情况需要缩短第二产程者：如第 一产程过长有衰竭表现、先兆子痫等。4、早产儿预防颅内出血。,第八节 剖宫产术,适应证：1、产道方面：骨产道异常、软产道异常。2、胎儿方面：异常胎位、胎儿窘迫、巨 大胎儿、珍贵胎儿。3、产力方面：原发性宫缩乏力、滞产、产妇衰竭。4、其他：重度孕高征、严重的妊娠合并症危 及孕妇。胎儿生命等。,
