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1、刘江华,中南大学内分泌专业博士,副主任医师,副教授，硕士生导师，湖南省高校青年骨干教师，湖南省糖尿病学会委员。现主持省部级科研课题5项,参与国家自然基金课题2项，从事糖尿病及其并发症防治的临床与科研工作10余年。近5年来在中华糖尿病杂志等刊物发表科研论文15篇,2000年获湖南省省级教学成果一等奖1项,2001年获湖南省科研进步三等奖1项。,Cushings syndrome(库欣综合症),：Cushings syndrome,concept:Thy syndrome is the results of excessive corticosteroids secretion by the ad
2、renal cortex.（各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称)Cushing disease(库欣病)：垂体ACTH分泌亢进所致临床类型，临床最多见。,Category 1)ACTHdependent syndrome.a、Cushing病：垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。多为微腺瘤。b、异位ACTH综合症：垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。2）ACTH-independent syndrome a、肾上腺皮质肿瘤：腺瘤或腺癌 b、肾上腺皮质结节性增生：小结节5mm或大结节5mm,History:1912 Harvey Cushing reported
3、on a 23-year-old women with“mooning face,buffalo obesity,and skin purple stripe”.,.ABC,Feedback Regulating and functional Test(反馈调控与功能试验)Hypothalamus(下丘脑)CRH Pituitary（垂体）ACTH Adrenal（肾上腺）Cortisol HPA axis,据反馈调节机理设计功能试验（兴奋与抑制Test），对syndrome的确诊，病变部位与性质作出判断。Stimulating Test(STT,兴奋试验)：估计激素储备功能，应用促激素试验探
4、测靶腺反应。1)CRHSTT：CRH直接刺激ACTH的分泌，对HPA疾病有定位诊断价值。如肾上 腺皮质肿瘤，异位ACTH综合症对本Test无反应。2)ACTHSTT：ACTH直接刺激Cortisol分泌，据注射ACTH后的不同类型，判断肾上腺皮质病变的类型。如Cushing病双侧肾上腺皮质增生，Cortisol过度升高，而肾上腺皮质肿瘤无反应或反应低下。,Suppressing Test(SUT,抑制试验)：观察反馈调节是否消失，有无自主性H分泌增多，是否有功能性肿瘤存在。D.X.MSUT：D.X.M是合成的强作用糖皮质激素，正常情况下可抑制CRH与ACTH分泌，使血及尿皮质醇减少。可用于Cu
5、shings综合症的确诊以及其病因诊断。1)Lowdose:有利于Cushings综合症的确诊.正常人与单纯肥胖者抑制率基础值的50%。（午夜一次法 11Pm 1mg;两日法 0.5mg q.6.h2d）2)Highdose:用于综合症的不同病因诊断。异位 ACTH，皮质肿瘤不被抑制，库欣病大多能被抑制。（2mg q.6.h2d）,Diurnal variation follow sleep_wake circle(激素分泌水平昼夜节律性)68Am最高,10Pm1.2Am最低,呈V形曲线,function of cortisol 1.proteinwasting activity 2.ACTH
6、suppressing ativity 3.Antiinflammatory activity(immunosuppressive actions)4.others Na+retention K+Loss Glucose,Pathophysiology and clinical presentation,1.Metabolic disturbance 脂肪代谢障碍：脂肪重排，致向心性肥胖。蛋白质代谢障碍：蛋白质消耗，典型的皮肤紫纹。糖代谢障碍：抗Insulin,促糖异生，增加肝糖输出，致血糖。电解质紊乱：潴Na+，排K+，可致低K+碱中毒。,2.Cardiovascular disease(心
7、血管病变)高血压、伴AS、肾小AS：Cortiso AT DOC 易发生A、V血栓,3.Resistance to infection Cortisol,抑制细胞与体液免疫 皮肤真菌感染较多 化脓性感染不易局限 炎症反应不明显,4.Blood system RBC(Hb)(+)bone Cortisol marrow Pt N WBC L E,5.Sexual disturbancemale hormone(-)GnRHCortisol Female:月经减少，不规则与停经Male：性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软。,6.Mental disturbance 情绪不稳定，易躁，失眠Crazy7.S
8、kin pigmentation 多见Ectopic ACTH syndrome,产生含有促黑素细胞活性的肽段（ACTH，LPH，NPOMC）,IV：Aetiology,Pathology and Clinical features,1 Cushing disease(库欣病)：约占综合症的70%1.1Aetiology:ACTH from pituitary ACTH microadenoma(微腺瘤):80%Cushing病1.2 Pathology 占位性 ACTH macroadenoma（大腺瘤):10%侵袭性 下丘脑功能紊乱 ACTH 细胞增生：CRH 肿瘤分泌,ACTH Leve
9、l H DST1.3 Features ACTH STT CRHSTT 1.血浆ACTH水平 2.部分自主性，多数被HDST抑制（少 数者，可能为MNH。0.4cm）3.CRHSTT:正常或反应过度 4.ACTHSTT：高于正常,2.Ectopic ACTH syndrome(异位症)：约占综合症的10%2.1 Aetiology:垂体以外肿瘤产生ACTH 肺癌：50%2.2 pathology 胸腺癌：10%胰腺癌：10%临床分型：缓慢发展型，迅速进展型,2.3 Features:1)Ectopic ACTH2)大多数不被HDST抑制（小数者为恶性程度低，ACTH水平不高）3）大多数ACTH
10、STT（+）：少数无反应者示恶性程度高，ACTH水平高4）大多数CRHST（）：少数有反应者可能为肿瘤上有CRH受体5）出现低K+性碱中毒,3Adrenal tumour（皮质肿瘤）：2025%3.1 Aetiology:adrenal tumour 腺瘤：15%20%3.2 Pathology 腺癌：5%,3.3 features:1、血浆ACTH水平低2、H-DST（-）癌：（-）3、ACTH-STH 瘤：（+）4、CRH-STTC（-）,3.4 ACTH-independept bilateral micronodular hyperplasia(不依赖ACTH双侧小结节性增生)1、多为
11、小儿or青年、部分家族性，显性遗传、伴色斑，蓝痣，粘性瘤 2、血浆ACTH极低 3、H-DST（-）4、结节中含巨大酸性粒细胞,：Diagnosis and differential,一.诊断依据1、临床表现：向心性肥胖，痤疮，高血压，骨质疏松等。2、共有的糖皮质激素分泌异常：Cortisol分泌，失去昼夜节律性，不被L-DST抑制 17-OH55(70)umol/24h 尿 free cortisol304nmol/24h：反映血中free cortisol变化，诊断价值高血浆Cortiso：晨高于正常，晚上不明显低于清晨LDST（）,二.病因诊断 1、Clinical clues a 儿童
12、库欣综合症多为肾上腺癌 b 女性男性化多为肾上腺癌 c 低K+碱中毒 adrenal carcinoma Ectopic ACTH2、Functional test a Blood,Urine Cortisol Level b Plasma ACTH c STT,SUT3、other test CT.MRI.B-US,三.鉴别诊断单纯性肥胖：LDST（+），血Cortisol节律正常。DM（type-2）：无综合症的临床表现，血糖高，血Cortisol节律正常。假性库欣综合症：酗酒并肝损者，戒酒后生化异常即消失。抑郁症：无综合症的临床表现。,VITreatment,1、surgery2、Rad
13、iotherapy3、Medical therapy治疗原则：据不同病因依相应治疗,Cushing病的治疗：经蝶窦切除微腺瘤（首选疗法）肾上腺切除术+垂体放疗（不作术后放疗、可出现Nelson syndrome）影响N递质药物（主要机理为抑制CRH释放）N递质药应用指征：1、下丘脑功能紊乱 2、垂体内无明显病变且病情较轻阻滞肾上腺皮质激素药物,1、O、P、DDD(双氯苯二氯乙烷)a 使皮质束状带，网状带出血坏死，不影响球带。b 能以尿17OH，cortisol排出量依疗效判断 c适当补充糖皮质激素2、Su4885(美替拉酮)a 抑制皮质11B羥化酶 b应以血皮质醇水平依为疗效判断指标（11脱氧皮质醇中间产物）,3、Aminoglutethide(氨鲁米特)抑制胆固醇转变孕烯醇酮4、Ketoconazole(酮康唑)：抑制P450酶的活性。注意肝损的发生。阻滞药应用指征：1、术前用药，以减少cortisol过多导致代谢紊乱2、不宜or不能手术or术后复发.,学业有成,龙马精神,
