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1、应激性溃疡,神经外科：曹丹凤,概 念,1,应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，多见于应激后510天，是上消化道出血常见原因之一。,ICU中危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤。一旦发生出血、穿孔，病死率将明显升高,因此，预防应激性溃疡是救治危重症患者不可忽视的环节。,诱发应激性溃疡的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：严重颅脑、颈脊髓外伤；严重烧伤；严重创伤、多发伤；各种困难、复杂手术；脓毒症；多脏器功能障碍综合征；休克，心肺脑复苏后；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；心脑血管意外等。,
2、应激源,2,在上述应激源充足的情况下，以下危险因素会增加应激性溃疡并发出血点的风险：机械通气超过48h；凝血机制障碍；原有消化道溃疡或出血病史；大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；急性肾功能衰竭；急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫综合征；器官移植等。,临床特点,3,1）原发病愈重，发病率愈高；2）发病时间相对集中：1-2周3）多无前驱症状，常被原发病掩盖，易被忽视；4）主要表现：5-10%会出现呕血、黑便5)2-5%出现大量出血,并发症,应激性溃疡,5,治疗方案,首先是处理原发病，其次是维持胃内pH值在4.0以上，包括以下措施：1、纠正全身情况加速补液、输血，恢复和维持足够的血容量。2.控
3、制感染3.避免服用对胃有刺激的药物，如阿司匹林、激素、维生素C等。4.静脉应用止血药如立止血、Vit K1、垂体后叶素等，另外还可静脉给洛赛克、法莫替丁等抑制胃酸分泌药物。,5.局部处理放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂，如洛赛克、凝血酶等。可行冰生理盐水或苏打水洗胃，洗胃至胃液清亮后为止。6.内镜的应用胃镜下止血，可采用电凝、激光凝固止血以及胃镜下的局部用药等。7.介入治疗可用选择性动脉血管造影、栓塞、注入血管收缩药，如加压素等。,对于应激性溃疡发生大出血时，由于患者全身情况差，不能耐受手术，加以术后再出血发生率高，所以一般先用内科治疗，无效时才考虑外科治疗。1】胃管吸引留置胃管持续吸引可
4、防止胃扩张，并能清除胃内胃酸和积血，了解出血情况。2】冰盐水或血管收缩剂洗胃冰盐水灌洗(每次60ml)或血管收缩剂(去甲肾上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中)滴入，均可使粘膜血管收缩达到止血目的。,3】胃肠道外用血管收缩剂去甲肾上腺素8mg放在250ml生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管，每分钟注射0.2u；垂体后叶加压素于胃左动脉内，持续24小时，出血停止后逐渐减量。4】抗酸药间隔洗胃H2受体拮抗剂甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血扩张增加出血，故有人主张在已出血的病例中不用。,手术治疗仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为：开始即是大出血，快速输血而血压仍不能维持者;
5、持续少量出血或间断出血，2448小时输血量达23L者。,药物预防：1、抑酸药：（1）术前预防：术前1周内口服抑酸药，以提高胃内PH值，常用药物有奥美拉唑、雷尼替丁、西咪替丁等；（2）对严重创伤、高危人群的预防：疾病发生后可静脉滴注，使胃内PH值迅速升至4以上，如奥美拉唑；2、抗酸药：常用药物有氢氧化铝、铝碳酸镁等，可从胃管注入；3、粘膜保护剂：常用药物有硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。,护理措施,6,1、心理护理病人大量呕血、排黑便，易产生恐惧感、濒死感，医务人员应保持镇定，积极处理，精心护理。2、饮食护理出血期间应禁食，出血停止后先从流质到半流质饮食，然后再是软食，且应少食多餐，多喝鲜奶，必要时静脉高营养。3、体位绝对卧床休息，意识不清时应取平卧位，头偏向一侧，以防窒息；进食时取半卧位。4、症状护理腹胀时应及时抽吸胃内容物，或遵医嘱给予持续有效地胃肠减压，以减少胃黏膜充血，从而减轻腹胀。5、严密观察病情,护理观察要点：1、局部情况：观察有无腹痛、腹胀，查看呕吐物的颜色、性质及量；并观察有无黑便、柏油样便等；2、全身情况：监测血压、脉搏是否正常，甲床、口唇是否发绀等；3、机体状态：病人是否处于应激状态；4、既往史：有无胃、十二指肠溃疡病史，近期是否服用激素；,谢谢观赏！,
