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1、It is our time now!,We are,基础护理教研室,李秀玲,体温过高的评估及护理,1.体温的定义：体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。,旧课复习,成人正常体温范围及平均值,2.体温的正常范围,3.影响因素,一般波动范围不超过0.51.0,昼夜,年龄,性别,其他,运动,用药,掌握发热的临床分级 理解发热的过程及表现,学习目标,难点,（一）体温过高,发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围，超过正常值的0.5或一昼夜波动在1以上。,1.定义,要素一：病因,要素二：作用部位,要素三：作
2、用结果,异常体温的评估及护理,A,B,过热：调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高,发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围，超过正常值的0.5或一昼夜波动在1以上。,体温过高,2.临床分度,以口腔温度为例,低热中度热 高热 超高热,37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活,异常体温的评估及护理,体温上升期,特 点：产热散热，体温升高上升形式：骤升和渐升临床表
3、现：皮肤苍白无汗 畏寒,体温过高,3.发热过程,异常体温的评估及护理,特 点：产热=散热，体 温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果 而异临床表现：皮肤潮红灼热、呼 吸和心率加快、头 痛头晕甚至惊厥昏 迷,（一）体温过高,3.发热过程,高热持续期,体温上升期,异常体温的评估及护理,（一）体温过高,3.发热过程,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特 点：产热散热 体温恢复正 常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷、出汗 血压下降,2、发热的过程,(1)体温上升期,特点,产热,散热,方式,骤升,渐升,(2)高热持续期,特点,产热,散热,(较高水平上趋于平衡),(3)退热期,特点,散热 产热
4、 趋于正常,方式,骤退,渐退,异常体温的评估及护理,(1)稽留热,体温持续在39.0-40.0左右,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.0,常见于：肺炎、急性传染 病如伤寒,异常体温的评估及护理,4.常见热型,(2)弛张热,体温在39.0 以上，但波动幅度大，24小时内温差在1.0 以上。最低仍高于正常水平。,常见于 败血症、风湿热、化脓性疾病,3、常见热型,异常体温的评估及护理,（3）间歇热 体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。常见于疟疾等。,3、常见热型,异常体温的评估及护理,（4）不规则热
5、 发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒，癌性发热等。,异常体温的评估及护理,3、常见热型,4.护理措施（1）降低体温：物理或药物降温（2）病情观察：测T：q4h,正常3 天后2次/d（3）维持水电解质平衡：多饮水，不低于2500-3000ml（4）补充营养:高热量、高蛋白、高维生素、易消化、少食 多餐（5）休息：高热，绝对卧床休息（6）预防并发症:口腔护理、皮 肤护理（7）心理护理：耐心解释，精神 安慰,异常体温的评估及护理,物理降温,由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35以下,（二）体温过低,1.定义,体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环
6、境低温麻醉和药物中毒,2.临床表现,皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷,二、异常体温的评估及护理,加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱,（二）体温过低,1.密切观察 测T：qh2.保暖措施3.配合抢救4.心理护理,二、异常体温的评估及护理,体温计的种类与构造,三、体温测量技术,可弃式体温计,电子体温计,水银体温计,体温计的种类与构造,(1)感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判断是否在正常范围。适用于小儿。(2)额温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人员聚集较多而又需快速测体温时，如车
7、站、机场、码头等。在防控“非典”中发挥了重要作用。(3)报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。一般用于危重病人。(4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。,第一节 体温的评估及护理,知识拓展,1.消毒,？容器？消毒 液？时间,三、体温测量技术,体温计的消毒和检测,2.检查,体温计的消毒和检测,三、体温测量技术,目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以 下，在已40以下 的水
8、中测试时间：3min后取出检视标准：误差在0.2以上 不能使用,（三）测量体温技术,1.评估,病人整体状况测温局部情况,2.计划,护士准备病人准备环境准备用物准备,情绪稳定休息30min,三、体温测量技术,（三）测量体温技术,1.评估,2.计划,3.实施,核对解释 放置测量 检测记录 整理消毒,三、体温测量技术,部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min,测口温,若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出,三、体温测量技术,（三）测量体温技术,腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温7-10min,测腋温,三、体温测量技术,（三）测量体温技术
9、,取好体位润滑肛表 插入深度：3-4cm测量时间：3min禁忌：腹泻、直肠或肛门手术者,测肛温,三、体温测量技术,（三）测量体温技术,操作要点1)洗手，体温计准备。2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。3)测腋温准备及部位，测10分钟。4)测口温将水银端斜放于患者舌下，测3分钟。5)测肛温要用涂润滑剂，水银端插入肛门3-4厘米，测3分钟。6)读取体温数，消毒体温计。,（三）测量体温技术,三防 防碰碎爆裂 防测量不准 防意外发生,注意事项,三、体温测量技术,注意事项（一）,1.测量体温前，清点体温计数量，并检查体温计2.注意各部位测温的禁忌与注意点*口温测量禁忌：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔
10、疾患、口鼻手术、张口呼吸者*腋温测量禁忌：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者*肛温测量禁忌：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者,注意事项（二）,3.婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外4.发现体温与病情不符时，应予复测5.患者不慎咬破体温计时，及时处理：*清除玻璃碎屑*口服蛋清或牛奶*若病情允许，可服用粗纤维食物6.传染病患者体温计专用，以防交叉感染,课后小结（一）,正常体温及生理变化：常以腋下、口腔、直肠等处的温度代表体温。正常值为：部 位 正常范围 平均温度 腋温 36.037.0 36.5 口温 36.337.2 37.0 肛温 36.53
11、7.7 37.5异常体温的评估和护理：1.体温过高*临床分级：*发热过程：*常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热*护理措施,以口腔温度为例低 热：37.5-37.9中度热：37.5-37.9高 热：37.5-37.9超高热：37.5-37.9,课后小结（二）,体温过低*临床分级：*临床表现*护理措施体温测量技术：1.体温计的种类及构造2.体温计的消毒与检测*消毒：常用消毒液：70%乙醇、1%过氧化氢、含氯消毒剂3.体温测量技术*目的*准备：*操作步骤*注意事项,以口腔温度为例轻 度：32-35中 度：30-32重 度：30致死温度：23-25,想一想,病人李某，发热一周，体温持续在39-
12、40，拟诊发热待查，于上午8时入院。测T40.3，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8。请问：1.李某发热呈何热型？依据是什么？2.入院时的发热程度？为什么？3.请根据病人情况提出护理措施。,能力测试,A1型题：1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是A.36.0 37.3 37.938.5 39.0,A1型题2.适宜测量口腔温度的病人是A.昏迷B.婴幼儿腹泻C.支气管哮喘发作D.痔疮术后E.精神病,能力测试,A1型题：3.间歇热常见于A.流行性感冒B.伤寒C.败血症D.肿瘤E.疟疾,能力测试,能力测试,X1型题：马某，高热、昏迷，护士为其测量腋下温度，检视读数为35 以下，估计体温不升的原因可能是A.病情危重 B.测量时上肢未夹紧体温计C.腋部汗液未擦干D.体温表故障 E.测量时间少于10min,课 后 预 习,预习P192199：脉搏、呼吸的观察与护理,谢谢,再见,
