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1、循环系统,湖南中医药大学第二附属医院 陈蔚,第二节 后天性心脏病,一、风湿性心脏病 分为急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心脏病二个阶段，后者为急性风湿性心脏炎后遗改变。常表现为心瓣膜和腱索的病变。在办膜病变中以二尖办为最多,主动脉办次之.我国风心病中前者100%,后者48.5%,三尖办为了2.5%.发病年龄多在2040岁之间.,1、二尖瓣狭窄：1）病理与血流动力学：因瓣膜炎症水肿使瓣叶交界处发生粘连、融合，继而发展为瓣叶增厚成隔膜或漏斗状，当瓣口径小于15mm时，左心房排血受阻，可致左房压力升高，房腔扩张。长期左房压力升高，肺静脉压力增高引起肺淤血，继而引起肺动脉高压，右心室负荷加重和增大。,2）
2、临床症状：以劳累后心悸为主，心尖区有舒张期隆隆样杂音。二间瓣第一音亢进和开瓣音等。3）X线表现：左房右室增大，肺淤血。心影呈二尖瓣型 左房增大（食管受压移位、心右缘双弓、心底部双心房影、左心耳延长膨隆及支气管分叉受压抬高）右室增大，肺动脉段突出，左室缩小;主动脉结缩 小;肺郁血;二尖瓣瓣膜钙化-直接征象;长期肺郁血者肺野可见粟粒结节影（含铁血黄素沉着）。,后前位：两侧肺血增多，肺血流倒置，肺淤血和间隔线症象。部分可见含铁血黄素沉着。心脏改变有：右心缘可见双房影。主动脉结细小，肺动脉段隆起，肺纹理增粗、模糊。左心缘出现左心耳影，左下心缘平直，心尖上翘。右前斜位：心前间隔缩小，肺动脉段隆起，心后上
3、部食道受压明显。左前斜位：心前间隔缩小，肺动脉段隆起，左主支气管上抬，后上缘膨隆，前下可见膨突。侧位：胸骨后心脏接触面增加，食管受压明显。,二尖瓣狭窄左房大,肺淤血,同上,双弧影,双房影,二尖瓣狭窄左房大肺淤血,两侧中下肺野含铁血黄素沉着,肺瘀血（风心病、二尖瓣狭窄）,肺血流倒置,CT可直接显示增大的左心房和二尖瓣瓣叶增厚开放受限的情况（右下图）；也容易显示二尖瓣的钙化（左下图）,LA,LV,CT增强显示二尖瓣瓣口狭窄,2、二尖瓣关闭不全,1、病理与血流动力学：二尖瓣叶变形，腱索缩短及乳头肌粘连，在收缩期前叶不能很好闭合而形成关闭不全。此时，收缩期左室血液除大部分进入主动脉外，尚有部分血液返流
4、到在心房，使左心房过度充盈并压力增加，因而产生扩张。舒张期左室充盈血量增多，造成负荷增加则引起左室扩张，后期由于肺静脉和肺动脉高压，使右室发生肥厚增大。,2、临床表现：心尖区有性质粗糙的收缩期吹风样杂音。3、X线表现：心脏呈二尖瓣型，心影增大，左房左室及右室增大，肺淤血存在，但程度较轻。,二尖瓣关闭不全左房、室大,二尖瓣关闭不全同上,风心病 二 尖瓣关闭不全,3、二尖瓣双病变,二尖瓣狭窄并关闭不全：发生二尖瓣狭窄并关闭不全的血液动力学改变可分三种情况：1）狭窄为主轻度关闭不全；2）关闭不全为主轻度狭窄；3）关闭不全与狭窄的程度相仿。,X线表现心影增大，左心房、室及右室增大，左房最显著。肺动脉、
5、静脉高压程度取决于狭窄为主还是关闭不全为主，如左房增大明显且肺静脉高压征象明显则多为狭窄为主。,二尖瓣双病变狭窄为主,同上,双病变明显（上例发展后）,同上,同上左右室左房大,4、主动脉瓣狭窄和关闭不全：,主动脉瓣狭窄可分为先天性和后天性两类。风心病中单纯主动脉瓣狭窄较少见，常与其它瓣膜病合并。主要引起左室排血受阻而使左室肥厚增大。临床上有胸骨右缘第二前肋间粗糙而响亮的收缩期杂音。X线表现为主动脉心型，心脏轻中度增大，左室段延长，心尖向左下移位。主A瓣关闭不全和两者同有时均见左室大。,主A办狭窄(左室大),同上,主A瓣关闭不全左室大,主A瓣狭窄并关闭不全,左室大并主A弓,主A造影见造影剂返流入左
6、室,二、肺源性心脏病,肺源性心脏病简称肺心病，是慢性支气管、肺疾病或胸廓畸形等所引起心脏病。好发于北方与西南部寒冷地区，发病年龄多在40岁以上。病人多有慢性咳嗽、咯痰、气短、心悸等慢性呼吸系统疾病史，然后出现呼吸困难、心慌、紫绀、颈静脉怒张等右心衰竭表现。,1、病理与血液流动学：慢性肺部疾病导致肺血气交换不充分，肺小动脉缺氧痉挛，继而产生肺动脉高压、右心室肥大及右心衰。2、X线表现 1)肺部慢性支气管疾病表现。2)右下肺动脉扩张增大，肺门血管增粗，外周血管细小，形成肺门残根征。3）二尖瓣心型，肺动脉段凸出，心胸比值增大，心尖上抬。4）右前斜位示心前间隙缩小，肺动脉圆锥膨隆。左前斜位示心下部膨隆
7、，室间沟后移。,肺心病,肺心病,慢 性 肺 原 性 心 脏 病,慢 性 肺 原 性 心 脏 病,三、高血压性心脏病,高血压心脏病继发于长期高血压引起的心脏病变。大多数高血压心脏病发生在40岁以上，舒张压一般高于12KPa(90mmHg)。患有头痛、头晕、心悸等症状。1、病理与血液流动学：长期血压增高，外周血流阻力增加，导致左心室排血负荷增加，从而引起左心室的肥厚增大。最后引起左心衰竭。,2、X线表现：心脏改变为以左心室增大、肥厚及主动脉增宽延长、迂曲为主。1）主动脉瓣心型，主动脉结增大，心腰凹陷明显，左心缘延长，相反博动点上移，心尖向左下移位。2）左前斜位示主动脉窗增大，主动脉明显展开，心脏向
8、左下方凸出，左心室缘膨隆，与脊柱不能分开。3）侧位示心后间隙缩小，主动脉舒张扭曲。,高心病,高心病,高血压性心脏病,四、心肌病,心肌病是一种以主要累及心肌纤维导致心肌损害为主的一类心脏病。可分为原发性和继发性心肌病。原发性心肌病又称特发性或原因不明性心肌病，又可分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病三类。扩张型最多，占原发性中的70%，主要引起左或右或双室严重扩张，伴心肌肥厚及心室功能减退。肥厚型占20%，左心室肥厚为主，左室腔狭窄减小。限制型少见，主要由于心内膜炎所致炎性瘢痕形成，限制了心脏的充盈，病变晚期甚至可引起心腔的闭塞。,继发性心肌病形成原因很多，有感染性、代谢性、中毒性、药物
9、性、胶原性和肉芽肿性等多种。由于心肌及其间质的退行性或炎性变化，造成心肌收缩力减退，心腔内残留血量增加，从而导致房室扩大。临床表现：常有心悸、气促、胸痛、心律失常及心衰等，有时并发胸部压迫感，腹胀及心衰等表现。部分可于胸骨左缘闻及杂音及震颤。,X线表现：(1)扩张型心肌病：1）心脏呈主动脉型或普大型，中、重度增大多见，常以左室增大为主，各房室可增大；2）肺动脉段和主动脉多正常；3）上腔静脉和奇静脉可有扩张；4）心室缘博动减弱；5）有左心衰时，可见肺血流再分配。,(2)肥厚性心脏病：1）心脏不大或轻度增大，呈主动脉型或普大型；2）左心室增大，心缘圆隆，左房右室也可增大；3）肺血管纹理多正常，少数
10、呈肺淤血或间质性肺水肿；4）心脏博动增强。,（3）限制型心肌病：1）右心型：心脏呈高度普遍增大，右房巨大，左室上部稍凸，上腔静脉扩张，肺血减少；2）左心型：心脏房室增大似二尖瓣病变，肺淤血，甚至有肺循环高压征象。3）双心室型：兼有两组征象，以右心改变为著。,扩张型心肌病,同上,记波片示左室波减弱,肥厚型心肌病,同上示心室壁厚腔小,同上收缩期左室形态变形，细小,限制型心肌病中度大，二瓣心，肺淤血,同上在房大,第三节 心包疾病,一、心包积液心包积液是指由于结核、细菌、病毒或风湿等原因所引起的心包腔内的积液。积液的性质有血、脓、纤维蛋白等。少量或慢性积液时可无症状，大量或急性者可压迫心脏出现填塞症状
11、，临床上有发热、疲乏、心前区疼痛和心包填塞症状如面色苍白、紫绀、上腹胀痛、浮肿等。体征有心界扩大、博动减弱等。,X线表现：如积液量在300ml以下时，心影大小和形态在正常范围内。超过300ml时心影呈球形或烧瓶形向两侧增大，心缘正常弓影消失，上纵隔变短加宽，心脏搏动减弱或消失，而主动脉博动正常。肺血正常或轻度减少。,心包积液,心包积液有包膜增厚,同上抽液注气后,同上,二、缩窄性心包炎 任何类型心包炎渗出被吸收后，发生心包粘连、增厚和钙化，束缚心脏的舒缩运动，导致血循环障碍，称为缩窄性心包炎。最常见的病因是结核，约占90%。临床症状常有心悸、气短、肝大和腹水等。X线表现有：1）心影大小正常或轻度
12、增大，以左心房增大为主。2）心缘变直，心影呈三角形或二尖瓣形。3）上纵隔增宽，上腔静脉扩张。4）心膈角粘连，心包钙化，广泛时形成盔甲心。5）心影博动消失并发肺淤血。,缩窄性心包炎,三、心包囊肿,心包囊肿是位于心包腔内的薄壁囊性肿物，与心包腔不沟通。临床上多无症状，仅在体检时发现，巨大时可有心脏压迫症状。X线表现为心膈角区圆形或卵圆形密度均匀肿块影，大小35cm。肿块中心常位于心影内，随呼吸运动可见肿块形态发生相应变化，部分可见钙化。,心包囊肿,同上,第四节 冠心病,全称是冠状动脉硬化性心脏病，是由于冠状动脉内膜下脂质沉淀，致管腔狭窄所致。好发于40岁以上男性。心肌缺血较轻者，可无异常，急性心肌
13、梗塞时可出现左室功能障碍。临床表现主要为胸骨后疼痛，压榨感，向肩部、上肢放射。,X线表现：早期无异常，急性心肌梗塞时可有左心室或以左心室增大为主的全心增大，并可出现梗塞合并左心衰竭的系列变化肺静脉高压和肺水肿表现；还可出现心肌梗塞后综合症表现为反复发作的心包炎、肺炎和胸膜炎；部分可形成室壁瘤和室间隔穿孔，晚期可见冠状动脉钙化。,冠状动脉造影 见病变段有狭窄或闭塞，管腔不规则或有瘤样扩张。侧支循环形成发生于较大分支的严重狭窄或阻塞。狭窄近端血流缓慢，远端显影和廓清时间延迟。并见近端管腔扩张增粗及血流改道，闭塞远端出现空白区及逆流充盈的侧支循环。,左室室壁瘤收缩期,同上舒张期，造影剂排空延迟，瘤在
14、两期大小约相等,左前降支起始部完全阻塞（单箭）对角支近端狭窄及窄后扩张（双箭示）,第五节 大血管疾病及转位,一、主动脉缩窄 主动脉缩窄是指主动脉峡部（主动脉弓与降主动脉的连接处）发生狭窄或闭塞。轻度狭窄常无症状，晚期出现高血压。严重狭窄时下肢由肺动脉供血，引起早夭。X线表现主动脉弓外形失去正常弧度，可呈双主动脉结、高或平结。左心室增大为主，心衰时左房亦大并伴肺淤血。因通过侧支循环可形成较明显的肋切迹。,主A缩窄,同上主A弓大，降部内收，博动消失。,造影示降部狭窄,二、右位主动脉弓 正常人为左位主动脉弓，右位主动脉弓是指主动脉弓或合并降主动脉位于右侧，可合并其它发育畸形。一般无临床症状。X线表现
15、在高仟伏及食道吞钡照片上表现为主动脉弓位于纵隔及食道右侧。,三、迷走锁骨下动脉 迷走锁骨下动脉是指右侧锁骨下动脉不发自无名动脉，而直接发自主动脉弓，由下向右上穿过后纵隔，在食道后壁形成斜形压迹。临床表现为吞咽困难。X线表现主要为食道斜形压迹和食道的不完全梗阻。,四、镜面右位心 镜面右位心是指全内脏反位，心尖指向右侧，胃、脾、肝及肺全转位，犹如镜影。这种全转位临床上常无异常。部分反位则常合并其它畸形而产生症状。X线表现为胃、脾、肝及肺全转位。,右位心并部分肺静脉回流异常,五、左旋心与右旋心 为部分内脏反位的表现，当心影位置正常时，肝、脾、胃转位称为左旋心，当仅表现为心脏转位即心尖指向右侧时则称为
16、右旋心。,右旋心,六、肺静脉异位引流 肺静脉正常时引流到左心房，肺静脉异位引流则为肺静脉引流入右心房或腔静脉、门静脉等，常合并房间隔缺损。临床上表现为反复心衰、肝大、紫绀。胸骨左缘23前肋间闻及收缩期杂音。X线表现：（1）心上型：上纵隔增宽，心影呈“8”字形或“雪人”形，右心房、室增大，肺动脉段凸出，主动脉结细小。（2）心内型：心影如同大型房间隔缺损改变。（3）心下型：伴静脉干狭窄者有肺静脉高压和间质性肺水肿表现。（4）两肺血增多。,肺静脉回流异常心影呈8字形，肺充血,七、腔静脉异位引流 上腔静脉的先天畸形分位置与引流畸形两类，前者为左上腔静脉引流入冠状窦，然后入右心房；后者多是左上腔静脉直接
17、入左心房，常同时有左右两支腔静脉。临床上在出生后即有紫绀。X线表现因血液动力学改变轻，常无明显异常。,八、主动脉瘤 主动脉某部病理性扩张称为主动脉瘤。按病理与组织结构分为真性与假性两类。前者存在正常动脉的三层组织结构，后者为动脉壁破裂后由血肿纤维包膜与周围结缔组织包绕构成。病因主要为动脉粥样硬化，感染、大动脉炎和创伤亦可引起。常见症状与体征有疼痛、压迫症状如呼吸困难、气短、声嘶等，甚至可出现搏动性膨出。X线表现为纵隔增宽或与主动脉相连的局限性肿块，并见肿块有扩张性搏动，瘤壁钙化和压迫侵蚀周围骨质、器官的表现。,主A瘤,侧位,九、主动脉夹层 又称夹层动脉瘤，为主动脉壁中膜出血，病因不明，但与高血压有关。主动脉腔内的高压血流灌入中膜形成血肿，并使血肿在动脉壁内扩展延伸，形成所谓的“双腔主动脉”。临床表现急性者有突发的剧烈胸痛，严重者可引起休克，血肿累及或压迫主动脉主支时可有肢体血压、脉博不对称。慢性者可不产生症状。X线表现有主动脉增宽，主动脉壁内膜钙化内移，心影增大。,夹层主A瘤,同上,造影示双腔,假腔,真腔(狭隘),十、主动脉粥样硬化 为主动脉的一种非炎症、退行性和增生性病变。其动脉内膜上有多种复合性疾病，包括局部脂质和复合糖沉着、出血和血栓形成。40岁以上中老年人多见。X线表现为主动脉密度增加、扩张、迂曲，并可见主动脉壁钙化，心影一般正常。,主A扭曲扩张,
