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1、,心悸的护理查房,汇报病情及护理情况,患者，女，68岁，因“反复胸闷心悸1余年，加重1周”由门诊拟冠心病，陈旧性下壁，正后壁心肌梗死，PCI术后，高血压病2级，于2016年9月10日9:20收治入院。病史特点：患者于09年5月16日因“急性下壁正后壁心肌梗死”住院，予抗血小板聚集，抗凝，扩冠等治疗后症状好转出院。08年10月于北京阜外医院PCI术，于LCX中段及远端，RCA远端各植入支架一枚，后时有胸闷心悸，无胸痛，无活动后气急，无肢肿。今再次来我院门诊，为进一步诊治而收入我病区。刻下：患者无胸痛胸闷，无心悸，胃纳尚可，二便尚调，夜寐尚安。既往有高血压病10余年，最高血压160100mmHg,
2、现服用代文、康欣，血压控制在13575mmhg左右，否认其他内科病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史。55年曾有阑尾切除史，82年因宫外孕行子宫附件切除术。,查体：T：37.0 P：76次分 R:20次分 BP：12570mmhg 神智清晰，精神尚可，发育正常，营养中等，正常面容，步入病房，体检合作，应答切题，言语清晰，自主体位，未闻及异常气味。全身皮肤色泽正常，无全身皮肤水肿，皮肤无瘀点、紫癫、瘀斑，无皮下结节，无肝掌、蜘蛛痣。表面淋巴结均未触及肿大。头颅无畸形、瞳孔双侧等大等圆，直径0.25cm，瞳孔对光反射正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼睑无下垂、无浮肿，眼球活动自如。嘴角左偏，口唇无紫
3、绀，口腔黏膜无出血及色素沉着，伸舌居中，无震颤，咽部黏膜无充血及红肿，扁桃腺体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉 无怒张，颈部动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓双侧对称，胸部叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区外观无隆起，心界饱满，心率76次分，律齐，心脏听诊无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，下腹正中可见一长约12CM纵行陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩击通阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，无血管杂音。脊柱，四肢无畸形，四肢肌力，肌张力正常。双下肢无肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡偏暗，苔薄白，脉细弦,【初步诊断】西医诊断：1、冠
4、心病 陈旧性下壁、正后壁心肌梗死。PCI术后 2、高血压病2级中医诊断：胸痹。气虚血瘀,【治疗与特殊用药】1.内护二级，低盐饮食2、完善相关检查：三大常规O B，心电图、胸片（P A)、心肝肾功能电解质、B 超（肝胆胰脾肾）、颈动脉超声、血脂全套、凝血全套、甲功全套、holter、2hP G，24A B P M，肿瘤指标。3、抗血小板聚集：拜阿司匹林4、降压、抑制心肌重构：代文5、稳定斑块：血脂康、凯时6、减少心肌氧耗：康忻7：益气养阴：生脉8、营养心肌：瑞安 9、患者有胸闷心悸，舌淡紫，舌淡偏暗，苔薄白，脉细弦。四诊合参，证属气虚血瘀证，治拟益气活血，方药暂缓。,简要汇报曾经出现的护理问题及
5、所采取的特殊护理措施：（1）护理问题：舒适的改变：与疾病引起的胸闷心悸有关护理措施：保持病室的整洁，环境安静无干扰，病室开窗通风，嘱病人卧床休息并协助病人取舒适体位。避免剧烈运动，避免诱发因素，如便秘，情绪激动，重体力劳动等。（2）护理问题：活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。护理措施：协助患者进行基本生活护理。告知患者卧床休息，不过过度劳累，以不疲劳为宜，指导并协助患者床上生活护理，已放置患者日常生活所需物品于患者触手可及之处。指导其活动循序渐进。（3）护理问题：焦虑：与对自身疾病不了解有关；与担心梗死再次发生有关。护理措施：加强与患者的心理沟通，针对性给予心理疏导，以利于患者病情的稳定与
6、恢复。密切观察患者情况，随时了解其动向和企图。（4）护理问题：灌注不足：,目前存在的护理问题、并发症及所采取的特殊护理措施：（1）护理问题：舒适的改变：与疾病引起的胸闷心悸有关护理措施：保持病室的整洁，环境安静无干扰，病室开窗通风，嘱病人卧床休息并协助病人取舒适体位。避免剧烈运动，避免诱发因素，如便秘，情绪激动，重体力劳动等。（2）护理问题：活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。护理措施：a.评估进行康复训练的适应症：病人的生命体征平稳，无明显疼痛；安静时心率低于100次/分；无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时，可进行康复训练。b.解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力是一个循序渐进的过程
7、，不可过早或过度活动也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，病情稳定后逐渐增加活动量，促进侧支循环的形成。(3)护理问题：组织灌注不足：与冠状动脉狭窄或者堵塞有关护理措施：嘱病人卧床休息，避免激烈运动，增加心肌供血的需求量。扩容、增加血容量。及时应用血管活性物质，尤其是扩血管药物正确使用药物，注意合理配伍。,潜在的护理问题、并发症及所采取的预防护理措施：（1）潜在护理问题：心律失常护理措施：a.严密监测病人心率、律、血压、呼吸及其他血液动力学变化，及时记录胸闷诱因及缓解方法，按嘱给予及时处理。b.及时发现各种心律失常，密切观察神志血压变化，如出现脉搏细数、四肢湿冷、尿量减少等
8、休克早期表现时，立即通知医生配合处理。c.监测电解质和酸碱平衡状况。因电解质紊乱或酸碱平衡失调时很容易并发心律失常d.准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救（2）潜在并发症：心力衰竭护理措施：a.心率加快等、听肺部有无湿罗音b.避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。5.护士希望解决的护理问题患者胸闷虚弱感减弱或消失患者在短期内能知晓疾病的临床表现和护理要点及自我保健的一般方法，常用药物的作用，使用方法及不良反应和用药的注意事项。,相关知识点讨论【冠状动脉硬化性性心脏病】（coronary artery heart disease,CHD）简称冠心病，是一种最常见
9、的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)【病因】最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔堵塞。1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等.2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。3、高血压；4、吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,。6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。,【心肌梗死】心肌梗死是指心肌的
10、缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。临床上有剧烈二较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。【病因】基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或者多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达一小时以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞。,【临床分型】1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随
11、明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人
12、发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，以及各种心律失常。5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。,【主要临床表现】（1）疼痛 这是最先出现的症状，常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死之感。（2）胃肠道症状
13、 恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气也不少见;重症者可发生呃逆（3）心律失常 多发生于起病后1-2周内，尤其24小时内。心电图可呈现弥漫性异常（4）低血压和休克 疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现（5）心力衰竭 主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现,【实验室及其他检查】1心电图：（1）特征性
14、改变：ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心电图表现特点为：在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上型抬高；梗死部位宽而深的Q波（病理性Q波）；在梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置。非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死者特点为：无病理性Q波，有普遍性缺血型ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；无Q波及ST段变化，仅有倒置的T波改变。（2）动态性改变：ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：起病数小时内，仅出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急期；数小时后，ST段明显抬高呈弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。随之出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期；ST段逐渐回到基
15、线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期；T波倒置，两肢对称，波谷尖锐，称冠状T波，由浅变深，以后逐渐变浅，为慢性期。非ST段抬高（无Q波）性心肌梗死：先是ST段普遍缺血型压低，继而T波倒置加深呈对称性，但始终不出现Q波。ST段改变持续存在12日以上；仅有T波改变的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在16月内恢复。（3）定位诊断：V1V3导联示前壁心心肌梗死；异常Q波主要出现在V3、V4（V5）导联示局限前壁心肌梗死；V1V5导联示广泛前壁心肌梗死；、aVF导联示下壁心肌梗死；侧壁心肌梗死时在、aVL、V5、V6导联出现异常Q波。,【诊断要点】急性心肌梗死的诊断标准，必须具有下列3条标准中的两条：缺血
16、性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。【治疗要点】1、治疗原则 尽早使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死的面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死2.监护和一般治疗（1）休息：病人应卧床休息在“冠心病监护室”，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。吸氧：最初23天内，间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧。监测措施：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还监测血流动力变化57天。密切观察病情，为适时作出治疗措施提供客观的依据。监测人员必须以极端负责的精神进行工作，既不放过任何有意义的变化，又要保证病人
17、安静和休息。,三、健康宣教1、改变生活方式（1）合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食、多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。（2）控制体重：在饮食治疗的基础上，结合运动和行为治疗等综合治疗。（3）适当运动：运动方式应以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时需要在监测下进行。（4）戒烟 戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，研究表明急性心肌梗死后继续吸烟再梗死和死亡危险增高22%47%。（5）减轻精神压力：逐渐改变急躁易怒的性格，保持平和的心态，可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力。2、避免诱发因素 告知病人及家属过劳、情
18、绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免。3、心理指导 指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应给予疏导。,4、康复指导 建议病人进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。运动中以达到病人最大心率的60%65%的低强度长期锻炼是安全有效的。运动方式包括步行、慢跑、太极拳等，避免剧烈运动、避免重体力劳动。5、用药指导 指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放于棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。6、定期复查 告知病人应定期复查心电图、血糖、血脂等。,
