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1、心 电 图,郧阳医学院医疗三系诊断学教研室李东升,诊断学,器械检查,Electrocardiogram,心电图（ECG）概念,心脏产生机械性活动以前产生电激动，通过体表记录电位差形成特殊曲线。形式：心电向量图 心电图 其它：如动态心电（Holter)心电图运动负荷试验,标准十二导联心电图,心电产生原理,静息电位：心肌细胞极化状态 膜内电位 90mV,细胞内 K+细胞外 Na+,膜通透性 K+Na+,What makes the“squiggles”?,Heart muscle is made of long thin heart muscle cells,What makes the“squi
2、ggles”?,K PotassiumNa SodiumCa Calcium,Negative Charge,PositiveCharge,Cell membrane,Heart Muscle Cell,The membrane pumps sodium ions into the cells at a faster rate than it pumps sodium and calcium ions out.This results in a higher concentration of positive ions outside the cell.The cell is POLARIZE
3、D.,Depolarization and Repolarization,Repolarization and Relaxation,Depolarization and Repolarization,Depolarization and contraction,When a heart muscle cell depolarizes,the rapid flow of ions across the membrane causes a wave of electrical current which causes the muscle to contract.This current cal
4、led the depolarization wave spreads rapidly through the heart.,Depolarization and Repolarization,Repolarization and Relaxation,除极、复极形成动作电位,除极：快Na+通道开放 Na+内流复极：快速复极相 Cl-内流 缓慢复极相 K+外流 Ca2+内流 快速末期复极相 K+外流,+30mV0-30mV-60mV-90mV,0,1,2,3,4,心电图为心电向量环两次投影结果,电偶学说：电穴、电源形成电偶 除极：电穴电源 心内膜心外膜 复极：电源电穴 心外膜心内膜心电向量、综
5、合心电向量：有大小、方向立体心电向量环：P环、QRS环、T环额面向量环投影在六轴系统形成肢导ECG横面向量环投影在胸导系统形成胸导ECG,心脏传导系统,心电图的导联,肢导六轴系统,胸导联系统,心脏一次激动的各波意义,正常心电图的描记及阅读,描记一份“漂亮”的心电图寻找P波最清楚的导联，分析P-QRS 关系，观察ST-T变化心率测量测量P、QRS、P-R、Q-T等测量心电轴观察有无心脏循长轴转位,避免伪差及干扰,交流电干扰,肌电干扰,呼吸影响,走纸速度：25mm/s定标电压：1mV=10mm,心电图的测量,心率计数：次/分,心房率：60/P-P间期（S）心室率：60/R-R间期（S）心律不齐时取
6、平均值正常情况下：心房率=心室率P-R间期QRS时间Q-T间期,心电图的测量,平均心电轴正常：-30+900电轴左偏：-300-900 电轴右偏：+900,心室除极所产生的全部瞬间心电的综合目测法：导联 导联 QRS主波+（向上）+尖对尖、向右偏-（向下）+口对口、向左走+-振幅法：以、导联振幅的代数和查表,电轴正常,电轴左偏,电轴右偏,心脏循长轴转位,正常,顺钟转,逆钟转,正常心电图,P波：aVR、余多、aVF明显 时间 0.12s 振幅 肢导0.25mV;胸导0.20mVP-R间期：0.120.20QRS波群：时间 0.060.10s 波形 多变。一般I、II、aVF;aVR;V1V6逐渐
7、演变。R振幅V11.0mV;V52.5mV;aVR0.5mV;I1.5mV;aVL1.2mV;aVF2.0mV.,低电压：肢导QRS振幅（绝对值相加)0.04s,振幅1/4R,V1、V2 有q波。J点与J波ST段：下移 0.05mV 上移 V1、V20.3mV;V30.5mV;余0.1mV.T波：T波方向与QRS主波方向一致 T波低平：T波振幅1/10RQ-T间期：0.320.44sU波：V2、V3明显。血钾过低时u波明显。,正常心电图,心房、心室肥大,心肌纤维增粗、截面积增大 电压增高室壁增厚、心腔扩大、传导延缓 QRS增宽室壁肥厚、劳损、相对供血不足 ST-T改变,右房肥大,肺型P波：P波
8、高尖，0.25mV。以、aVF明显。V1P波直立时，振幅0.15mV；双向时，振幅算术和0.20mV。,左房肥大,二尖瓣型P波：P波增宽，0.12s，双峰，峰间距0.04s，以、aVL明显V1导联Ptf-0.04mm.s。,双心房肥大,P波增宽0.12s，增高振幅0.25mV。V1导联P波高大双向。,左室肥大,RV52.5mV 或 RV5+SV14.0mV(男）3.5mV(女）RI1.5mV,RaVL1.2mV,RaVF2.0mV或 RI+S2.5mV可出现电轴左偏QRS时间稍延长，但一般0.12sST-T改变,右室肥大,V1导联R/S1；重度肥厚时V1导联呈qR型RV1+SV51.05mV电
9、轴+900（重症+1100)ST-T改变,双心室肥大,大致正常心电图表现为单侧心室肥大表现为双侧心室肥大：V1以R波为主，电轴右偏 V5导联R/S1,RV52.5mV,心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血:心室复极异常 ST-T改变T波高尖、T波倒置ST段压低、ST段抬高,T波改变,T波倒置,冠状T,T波高尖,ST段压低,下斜型压低,上斜型压低,ST段抬高,低血钾,心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、电解质紊乱、药物、心室肥大束支阻滞、预激综合征、自主神经调节障碍等均可引起继发性ST-T改变。,心肌梗塞的ECG表现,“缺血型”改变：T波对称、高尖“损伤型”改变：ST段抬高、形成 单向曲线“坏死型”改变
10、：异常Q波,心肌梗塞的ECG演变及分期,超急性期（超急性损伤期）数分钟数小时T波高尖ST段斜型抬高,心肌梗塞的ECG演变及分期,急 性 期 数小时数天ST段弓背抬高 单向曲线 逐渐回落T波逐渐倒置坏死型Q波出现,心肌梗塞的ECG演变及分期,近 期(亚急性期）数周数月ST段回落至 基线倒置T波逐渐 变浅坏死型Q波 持续存在,心肌梗塞的ECG演变及分期,陈 旧 期(愈 合 期）36个月之后ST-T不再发生 演变坏死型Q波存 在、有时可 以完全消失,心肌梗塞的ECG定位诊断,根据ST段抬高导联及坏死型Q出现导联定位V1V3 前间壁II、III、aVF 下壁I、aVL、V5、V6 侧壁V3、V4、V5
11、 前壁V7、V8、V9 后壁V1V6 广泛前壁,心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断,非Q波心肌梗塞ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死强调ECG的动态演变，同时结合心肌坏死标志物的检测及临床表现注意ST段抬高的形态，与早期复极综合征、急性心包炎等鉴别合并心脏转位、心室扩大、束支阻滞时增加诊断难度,心 律 失 常arrhythmias,概念：心脏激动的起源异常或/和传导异常分类：激动起源异常 激动传导异常 激动起源异常 与传导异 常并存,心律失常的心肌电生理,自律性：窦房结 60100次/分 房室交界区 4060次/分 希氏束以下 2540次/分兴奋性：心室易颤期 T波顶峰前约30ms 心房易颤期
12、R波降支及S波时间传导性：,窦性心律及窦性心律失常,窦性心律：60100次/分窦性心动过速（sinus tachycardia)窦性心动过缓窦性心律不齐：P-P间期差异 0.12s,窦性停搏与窦房阻滞,病态窦房结综合征(SSS)sick sinus syndrome,病因：传导系统退行性变、冠心病、心肌炎、心肌病等临床表现：头昏、黑朦、晕厥、乏力ECG表现：持续、显著的窦缓 窦性停搏、窦房阻滞 慢-快综合征 双结病变,期前收缩（早搏）premature beat,联律间期代偿间期单源性早搏多源性早搏多型性早搏偶发早搏 频发早搏 6次/分,插入性早搏,二联律Bigeminy 三联律Trigemi
13、ny,室性早搏,ECG特点期前出现的 QRS-T，无相关P波QRS宽大、畸形T波与主波 相反代偿间期 完全,房性早搏,ECG特点期前出现的P，形态 与窦性P波不同P-R间期0.12s代偿间期多不完全房早未下传QRS多不增宽，偶可伴差传,交界性早搏,ECG特点期前出现的QRS-T逆行P波（II、III、aVF倒置，aVR直立），可位于QRS之前（P-R0.12s)或之后(P-R 0.20s)或重叠,QRS多不增宽，偶伴差传,代偿间期多完全,异位性心动过速,机制：兴奋性增高、折返激动分类：根据发生部位分为房性、交界性、室性心动过速 根据发生机制分为折返性、自律 性心动过速,阵发性室上性心动过速（P
14、SVT）,临床上具有突发、突止的特点R-R间期绝对规整QRS一般正常，也可增宽心率一般在160 250次/分以AVRT、AVNRT 常见可行RFCA根治,室性心动过速,频率140200 次/分QRS宽大畸形 0.12sP波频率QRS频率房室分离心室夺获室性融合波,心房扑动atrial flutter,P波消失，代之以F波F波在II、III、aVF清楚F波频率250350次/分一般以2:1、4:1下传,心房颤动atrial fibrillation,P波消失，代之以f波f波在V1导联清楚f波频率350600次/分R-R间期绝对不规则,心室扑动ventricular flutter,心室颤动ven
15、tricular fibrillation,传 导 异 常,心脏传导异常,传导障碍,传导途径异常,病理性传导阻滞,生理性干扰脱节,预激综合征,房室传导阻滞(AVB)atrioventricular block,一度房室传导阻滞P-R间期0.20s心率相同时，P-R间期延长超过0.04s,二度房室传导阻滞,Morbiz I 型（文氏现象）,Morbiz II 型,高度房室传导阻滞连续出现2次或2次以上的QRS波群脱落例如呈3:1、4:1下传的房室传导阻滞,几乎完全性房室传导阻滞偶而出现P波下传心室（几乎不能下传）,三度房室传导阻滞,ECG特点P波与QRS波毫无关系心房率快于心室率,右束支阻滞（R
16、BBB）right bundle branch block,临床上右束支阻滞比较多见，可见于 健康人V1或V2导联QRS呈rsR型I、V5、V6导联S波增宽继发性ST-T改变QRS波群时限0.12s为完全性右束支 阻滞；0.12s为不完全性右束支 阻滞。,右束支阻滞（RBBB）,左束支阻滞（LBBB）left bundle branch block,左束支不易发生阻滞，如有发生多为器质性病变所致I、aVL、V5、V6导联R波增宽、粗钝或有切迹I、V5、V6导联q波消失V1、V2导联呈rS波或QS波电轴左偏继发性ST-T改变QRS 0.12s为完全性；0.12为不完全性,左束支阻滞（LBBB）,
17、左前分支阻滞（LAFB）left anterior fascicular block,左后分支阻滞（LPFB）left posterior fascicular block,预激综合征preexcitation syndrome,WPW综合征：P-R0.12s;QRS0.12s;delta波 P-J间期正常;继发性ST-T改变隐性房室旁路：有前传功能，但预激程度很 小，delta波不明显隐匿性房室旁路：仅有逆传LGL综合征：P-R0.12s（短P-R综合征）Mahaim型预激综合征：P-R间期正常;QRS0.12s;delta波,经典型预激综合征,逸搏与逸搏心律,逸搏：因高位起搏点自律性降低或
18、因传导障碍不能下传，低位起搏点发出冲动，是一种保护性的起搏逸搏心律：连续3个以上的逸搏分类：按发生部位分为房性、房室交界性、室性逸搏，以房室交界性逸搏最多见频率：房性5060次/分；交界性4060次/分；室性2040次/分,交界性逸搏心律,室性逸搏心律,房性、结性逸搏心律,电解质紊乱和药物影响,高血钾：T波高尖QRS增宽，P-R及Q-T间期延长，ST段压低窦室传导室速、室扑、室颤，心脏停搏低血钾：T波低平或倒置，U波增高，ST段压低房速、室早、室速等高血钙：ST段缩短低血钙：ST段延长,电解质紊乱和药物影响,洋地黄效应：ST-T呈“鱼钩型”改变洋地黄中毒：频发室早、多源性室早、室速、室颤；各种传导阻滞奎尼丁：Q-T间期延长；QRS时限延长；各种传导阻滞；室早、室速、扭转型室速、室颤,
