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1、心 电 图 学 习,徐静峰,二、常见心律失常分析,一、正常心电图波形及意义,心电图导联,正常心电图波形,心率测量,（一）心电图导联,从身体表面描记出心脏搏动这一微弱电流，必需的条件是在体表安装至少两个电极板，通过导线将电极板传来的心脏电流，经过心电图机加以准确地放大描记，方能完成一个电路。这种具体安放电极板机如何连接在电流计的阳端及阴端，便称为导联,标准导联,胸导联,加压单极肢体导联,标导联：左上肢电极板连接于心电图机的正极（黄色），右上肢电极板连接于心电图机的负极（红色）,标导联：左下肢电极板连接于心电图机的正极（绿色），右上肢电极板连接于心电图机的负极（红色）,标导联：左下肢电极板连接于心
2、电图机的正极，左上肢电极板连接于心电图机的负极,中心电端：右上肢、左上肢及左下肢的3个电极各自通过一个5000欧姆电阻连接，即称为中心电端，能将总体电位控制为零，并可视为一个“不相干电极”，在体内形成一个负极。,加压单极肢体导联连接方式,将中心电端与所探查的肢体进行脱离，获得电位的倍增,avR：探测电极置于右上肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开右上肢与中心电端连接）avL：探测电极置于左上肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开左上肢与中心电端连接）avF：探测电极置于左下肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开左下肢与中心电端连接）,胸导联,负极端与中心电端相连正极端
3、放置胸前一定的位置V1：胸骨右缘第四肋间V2：胸骨左缘第四肋间V3：V2与V4连线的中点V4：胸骨左侧第五肋间与锁骨中线相交处V5：:左腋前线与V4水平相交处V6：左腋中线与V4水平相交处,正常心电监护导联位置：,3导联线监护仪,5导联线监护仪,白色电极RA：安放在右锁骨下，靠右肩黑色电极LA：安放在左锁骨下，靠左肩红色电极LL：安放在左锁骨中线6、7肋间或右下腹 只能获得I、II、III导联心电波形。,三导联心电监护,五导联心电监护,RA是右上，位置：右锁骨中线第一肋间RL是右下，位置：右锁骨中线平剑突水平 V 位置：胸骨左缘第四肋间LA是左上，位置：左锁骨中线第一肋间LL是左下，位置：左锁
4、骨中线平剑突处,可获得I、II、III、avR、avL、avF、V1V6导联心电波形（通过改变V电极位置）,P,Q,R,T,S,U,（二）正常心电图波形特点和正常值,1、P波：代表心房肌除极的电位变化,（1）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波在I、II、avF、V4-V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可（无临床意义）。时间：一般0.12s 振幅：0.25mv(肢体导联）；0.2mv(胸导联）,2、P-R间期 从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极
5、的时间。心率在正常范围内，成人约，老年人及心动过缓的情况下，P-R间期可延长，但不能超过0.22秒,R波前的负向波,3、QRS波：代表心室除极的电位变化,第一个正向波,R波后的负向波,S(s)波,Q（q)波,R(r)波,（1）时间：多数在之间，0.12s,（2）波形和振幅：,正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mv。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mv正常人胸导联的R波自V1到V6逐渐增高，S波逐渐变小，在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，其波群在没有电轴偏移的情况下，其主体一般向上。avR导联的QRS波群主
6、波必须向下。正常人avR导联的R波一般小于0.5mv，I导联的R波小于1.5mv，avL导联的R波小于1.2mv，avF导联的R波小于2.0mv,4、Q波：除avR导联外，正常人Q波时间小于0.04秒，Q波振幅小于同导联中R波1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶可见QS波,5、ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，任何导联ST段下移一般不超过0.05mv，ST段上抬在V1-V2导联不超过0.15mv,V3不超过0.30mv，在其他导联不超过0.10mv,6、T波：代表心室复极,（1）方向：与QRS主波方向一致（2）振幅：除、a
7、vL、avF、V1-V3导联，其他导联T波振幅不应低于同导联的1/10,7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间,Q-T间期长短与心率的快慢有关，心率越快，Q-T间期缩短，反之则越长心率在60-100次/分时，Q-T间期范围为：秒,8、U波：代表心室后继电位，其产生机制目前仍尚未完全清楚 电压：0.05mv 方向：与T波一致 U波明显增高见于血钾过低,（三）心率的测量,测量心率时，只需测测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可。,如图：R-R间期为15小格0.04秒=0.6秒。60/0.6=100次/分,此病人R-R间期不等，此时心率测量方法可选择5组以上连续出现的QRS波群，
8、求其平均值第一组QRS波群到最后一组QRS波群之间时限为3.8秒，3.8/5=0.76秒，60/0.76=79次/分,二、心律失常,当各种原因使心脏冲动的起源或传导或两者均出现异常，引起心脏点活动的频率、节律或激动顺序发生改变，即可出现心律失常。,1、各种原因的器质性心脏病2、内分泌代谢病与电解质紊乱3、药物的毒性作用4、房室旁路引起的预激综合征5、心脏手术或诊断性操作6、其他,心律失常原因,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常：,异位心律：,过速、过缓、不齐、停搏、病窦,主动性异位心律：,被动性异位心律：,期前收缩、心动过速、扑动与颤动,逸搏以及逸搏心律,传导障碍：,传导途径异常：,窦房
9、传导阻滞 房室传导阻滞 房内传导阻滞 室内传导阻滞,预激综合症,发生机制分类,窦性心律,窦性心动过速,特点：,此心电图P-P间期为0.48s，心率为125次/分,窦性心动过缓,特点：,特点：,窦性心律不齐,窦性心动过缓及窦性心律不齐,窦房结内游走节律,定义：心脏起搏点游走于窦房结头、体、尾部，形成的节律特点：同一导联至少有3中以上形态的P波,窦性停搏,10mm/mV 25mm/秒,异位心律,被动性异位心律,主动性异位心律,凡不是从窦房结起搏的激动，均称为异位搏动,当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如病态窦房结综合征），或者因传导障碍而不能下传时（如窦房结或房室传导阻滞）
10、，或其他原因造成长的间歇时（如期前收缩后的代偿间歇等），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。,逸搏和逸搏心率,异位起搏点被动性起搏时仅发生12个搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。,逸搏和逸搏心率是由于窦房结起搏频率降至次级起搏点频率以下，或窦性心律不能下传至房室交界区和心室，次级起搏点的舒张期除极有机会到达阈电位，产生除极，引起心脏搏动 机体保护性机制,根据异位起搏点所形成的起搏部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。,临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。,交界性逸搏心律,是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情
11、况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为4060次/分，慢而规则。,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无波，为室性早搏。该QRS波群后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律,逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的期前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。
12、,主动性异位心律,当异位节律点的自律性受到某些因素的影响而增高，频率超过窦性心律的频率，则出现加速的逸搏心律。,期前收缩,简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏 期前收缩是最常见的一种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过期前收缩。绝大多数为功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的1/10左右,期前收缩产生的原因,（一）心肌中存在着异位兴奋灶 多数患者尽管发作的诱因不一，但期前收缩的形态却相同，甚至多年反复检查心电图其形态不变，说明起自同一部位。可见在心肌中存在严格定位的异
13、位兴奋灶。（二）神经功能性因素,期前收缩产生的机理,普遍认可的有以下三种，在具体病例中，可能由一种机理发生作用，也可能是两种或者三种同时起作用（一）异位起搏点兴奋性 1.窦性激动未发出/未到达之前，抢先激动使心脏除极 2.异位起搏点附近存在一时性传导阻滞,期前收缩产生的机理,（二）折返 折返的基础是心肌不应期的不均衡性，主要是系心肌一部分不应期延长所致。（三）并行心律 心肌中有一个/一个以上，经常活动的异位节律点与主节律点（窦房结）同时存在,期前收缩相关的常见概念,偶发早搏：5次/min或30次/h频发早搏：5次/min或30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上三联律：2个窦性
14、激动+1个早搏,连续3次或以上,联律间期与代偿间歇,联律间期,代偿间歇,联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。,代偿间歇：异位搏动与其后窦性搏动之间的时距。,代偿间歇,代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期代 偿 间 歇 完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期,联律间期,代偿间歇,1、房性早搏（1）提前出现P波,其形态与窦性P波不同;（2）P-R间期0.12s;（3）P波后QRS波群呈室上性;（4）代偿间歇不完全,提前出现的P波与窦性P不同P-R间期:0.16sP波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全,房性早搏二联律,2、房室交界性早搏提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P”波
15、（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。,P”,0.92s,1.84s,提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P”波,P”-R间期:0.10s代偿间歇完全,3、室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间 0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全,II,III,2.0s,2.0s,提前出现宽大畸形QRS波其前无P波QRS时间:0.14s T波与QRS主波方
16、向相反代偿间歇完全,室性早搏,单源性室性早搏单源：期前收缩源自同一起搏点/固定的折返径路，其形态、联律间期相同,多源性室性早搏多源：同导联中出现2种形态、联律间期互不相同的异位搏动多形：联律间期固定，形态各异。,成对出现的室性早搏,短阵室性心动过速,阵发性心动过速,心房异位起搏点致房速,交界区起搏点致交界性心动过速,室性起搏点致室性心动过速,异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性及室性心动过速。,阵发性室上性心动过速,理应分为房性与交界性心动过速，但常因P不易辨别，故将两者统称为室上性心
17、动过速。,10mm/mV 25mm/秒,本例心电图在心动过速的发作中，R-R间期相等，QRS波群正常，未见P波，故统称为室上性心动过速。,该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160250次/分，节律快而规则，QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波）。,本例心电图：P1P2为窦性下传搏动，P3P9为连续出现的快速房性异位搏动，这几组异位搏动的P-P间期相等，频率为160次/分，P-R间期0.12秒。具有突发、突停的基本特征。提示：短阵性房性心动过速,本例心电图：心率150次/分，QRS波群形态正常，R-R间期相等，每组QRS波群之前都有一恒定的逆行P波，P-
18、R间期为0.10秒，提示：交界性心动过速,本例心电图：R1、R2为窦性心律，R3R8为一系列连续出现的宽大畸形的QRS波群，每组QRS波群之前均有恒定的P波，PR间期大于0.12秒。根据R3为房性早搏下传，提示：短阵性房性心动过速伴室内差异传导。,临床上最常见的室上性心动过速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT）。,冲动沿正常房室传导通路下传，再沿附加旁路逆传周而复始构成房室顺向型折返性心动过速,冲动沿附加旁路下传，再沿正常房室传导通路逆传周而复始构成房室逆向型折返性心动过速,正常时,“房室结双通道”在正常状态下，冲动沿快通道
19、下传，慢通道受阻。,在房性冲动出现过早，使之落入快通道不应期时，冲动沿慢通道下传，再通过快通道返回，周而复始构成房室结内折返,这两类心动过速多不具有器质性心脏病，且解剖学定位比较明确，可通过导管射频消融术根治。房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速两种类型，多发生于器质性心脏病基础上。,室性心动过速,心电图表现：1、频率多在140200次/分，节律可稍不齐；2、QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒；,本例心电图R3宽大畸形，提前出现，其前无P波，为室性早搏，在其后有一系列与其相同的QRS波群连续发生，构成快频率室性心动过速。其特征是：心率快，频率达146次/分，R-R间期相等，QRS波群
20、宽大畸形，发作中无P波。提示：短阵性室性心动过速,本例心电图：R1、R5为窦性波下传，其QRS波群形态正常，P-R间期0.16秒。R2R4、R6R13的QRS波群宽大畸形提前出现，前无P波，其后有一列与其相同的QRS波群连续发生，R-R间期略有不等，心室率为136次/分。在增宽的QRS波群R-R间期之间有时可见散在P波，但其与QRS波群无关，说明P波与QRS波群形成房室干扰。提示：窦性心律 短阵性室性心动过速,3、如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离），则可明确诊断；,本例心电图：P-P间期相等，R-R间期相等，P-R间期不等，室率快于房率，心室率为150次/分
21、，QRS宽大畸形。提示：室性心动过速（有完全性房室干扰）。,4、偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。,本例心电图：R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，心率142次/分，为阵发性室性心动过速，发作中在R-R间期之中有时可见与QRS波群毫无关系的P波，但P-P间期有其明确的规律性，说明发生房室脱节，图中R9的QRS波群形态正常，其前有相关P波(P-R间期大于0.12秒)为心室夺获。提示：窦性心律 阵发性室性心动过速 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获,非阵发性心动过速,可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速性房性、交界性或室性逸搏心律。,本例心电图：R3宽大畸形，提前出
22、现，其前无P波，为室性早搏，在其后有一系列与其相同的QRS波群连续发生，频率达75次/分，R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，发作中无P波。提示：加速性室性逸搏心律,本例心电图：心率120次/分，R-R间期相等，QRS波群形态正常，每组QRS波群前都有逆行P波，P-R间期0.12秒。提示：加速性交界性逸搏心律,本例心电图：发作中R-R间期逐渐缩短又逐渐延长，然后终止发作，这是非阵发性室性心动过速的心电图特征。,心电图主要表现为：频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70130次/分，室性心律频率多为60100次/分。,由于心动过速频率与窦性心律频率相近，易发生干扰性房室脱节，
23、并出现各种融合波或夺获心搏。此类型心动过速的机制是异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。,扑 动 与 颤 动,扑动、颤动可出现于心房或心室。主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环行激动及多发微折返。,一、心房扑动,关于典型房扑的发生机制已比较清楚，属于房内大折返环路激动。,与心房颤动不同，房扑大多为短阵发性。,本例心电图：P波消失，被一系列形态间隔大小相等的F波所代替，F波与F波之间互相衔接无等电位线，F波频率为300次/分，R-R间期不等，F-R间期相等，房室比值3:14:1，心室率约为68次/分。提示：心房扑动,本例心电图：P波消失，被一系列形
24、态间隔大小相等的F波所代替，F波与F波之间互相衔接无等电位线，F波频率为250次/分，R-R间期不等，F-R间期相等，房室比值2:13:1，心室率约为100次/分。提示：心房扑动,心电图特点是：正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波多数在、aVF导联中清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250350次/分，大多不能全部下传，而以固定房室比例（2:1或4:1）下传，故心室律规则。,如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律可以不规则。,房扑时QRS波时限一般不增宽。如果F波的大小和间距有差异，且频率350次/分，称不纯性心房扑动。,10mm/mV 2
25、5mm/秒,本例心电图：P波消失，被一系列形态略有不同、间隔、大小略有不等的F波所代替，F波与F波之间互相衔接无等电位线，F波频率为300次/分，R-R间期不等，F-R间期不等，房室比值2:14:1，心室率约为96次/分。提示：不纯性心房扑动,二、心房颤动,本图显示：在心房内有多个异位起搏点，并且每个起搏点均形成局部环形折返，这些折返是构成心房颤动形成的原因。,房颤形成机理示意图,心房颤动是临床上很常见的心律失常。许多心脏疾病发展到一定程度都有出现心房颤动的可能，多与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数阵发性房颤患者无明显器质性心脏病。目前心房颤动的确切机制尚未完全清楚，多数人认为是多个小折返
26、激动所致。,房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心电图特点是正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波，通常以V1导联为最明显；房颤波的频率为350600次/分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽；,若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波，此可能是房颤伴有室内差异传导，并非室性期前收缩，应注意进行鉴别。,本例心电图：P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率为300500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为75次/分。提示：心房颤动,10mm/mV 25mm/秒,本例心电
27、图：P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率为300500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为90次/分。第4组QRS波群宽大畸形，提前出现，QRS波群呈右束支阻滞图形，且发生在较长的前周期后，其后无代偿间歇，符合典型的心房颤动伴室内差异传导的心电图表现。提示：心房颤动伴室内差异传导,10mm/mV 25mm/秒,本例心电图：P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率300500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，第4组QRS波群宽大畸形，提前出现，其后有明显代偿间歇，符合典型的心房颤动伴室性早搏的心电图表现。提示
28、：心房颤动伴室性早搏,本例心电图P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率由于室率过快不易测定，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为120次/分。提示：快速型心房颤动,本例心电图：为V3导联，P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率由于室率过快不易测定，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为120次/分。提示：快速型心房颤动,本例心电图P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为52次/分。提示：室率缓慢型心房颤动,本例心电图：为V1
29、导联，P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为107次/分。提示：典型心房颤动,三、心室扑动与心室颤动,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件：1、心肌明显受损，缺氧或代谢失常；2、异位激动落在易颤期。心电图特点是无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次/分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。,本例心电图特征为：P-QRS-T波均无法辨认，被一系列形态、间隔、大小均一致的正弦波所取代。
30、频率为188次/分。提示：心室扑动,心室颤动：往往是心脏停跳前的短暂征象。由于心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200500次/分。心室扑动和心室颤动均是极严重的致死性心律失常。,本例心电图：P-QRS-T波均无法辨认，被一系列形态、间隔、大小不相等的正弦波所取代。频率为300500次/分。提示：心室颤动,预激综合征是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。,预激综合征,本图显示：窦房结的冲动形成以后同时沿着正常房室传导系统及副束下传心室，由于副束传导速度较快，冲动由副束传导优先进入
31、心室，使部分心室肌预先激动，心电图上出现Delta波(右图绿色部分),窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌。,形成特殊的心电图特征：P-R间期缩短0.12秒;QRS增宽0.12秒;QRS起始部有预激波（Delta 波）；P-J间期正常；出现继发性ST-T改变。(复极化过程异常）根据V1导联Delta波极性及QRS主波方向可对旁路进行初步定位。,本例心电图，P、直立，PaVR倒置，为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS波群时限为0.12秒，起始部可见明显“”波提示:窦性心律 预激综合征,本例心电图：基本节律为窦性心律，P-R间
32、期0.10秒，QRS时限0.12秒，、aVL及胸前导联起始部均可见“”波，提示：窦性心律 预激综合征,本例心电图：基本节律为窦性心律，P-R间期0.08秒，QRS时限0.12秒，、aVL及胸前导联起始部均可见“”波提示：窦性心律 预激综合征,预激综合征多见于健康人，其主要危害是常可引发房室折返性心动过速。WPW综合征如合并心房颤动，还可引起快速的心室率，甚至发生室颤，属一种严重心律失常类型。,是临床上常见的一种心脏传导阻滞。正常情况下窦房结的激动在激动心房的同时经房室交界区传入心室，引起心室激动。,房室传导阻滞,房室传导阻滞多数是由器质性心脏病所致，少数可见于迷走神经张力增高的正常人。,（1）
33、度房室传导阻滞：心电图主要表现为P-R间期延长，成人P-R间期0.20秒（老年人P-R间期0.22秒）。,本例心电图：为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。提示：度房室传导阻滞,本例心电图：P-P规律出现，P-P间期1.08秒，心率56次/分。P-R间期恒定0.36秒，R-R匀齐，房室比值1:1，为度房室传导阻滞。提示：窦性心律 度房室传导阻滞,或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而P-R间期延长超过0.04秒，可诊断为度房室传导阻滞。,P-R间期可随年龄、心率而变化，故诊断标准需与其相适应。,（2）度房室传导阻滞：心电图主要表现为部分P波后QRS波群脱落，分两种类型：I
34、型房室传导阻滞（称Morbiz型）：表现为P波规律的出现，P-R间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱落1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，P-R间期又趋缩短，之后又逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,本例心电图为一例典型型房室传导阻滞伴文氏现象,通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4:3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传。,2、度型房室传导阻滞：表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,本例心电图：P波规则出现，P-P间期相等，频率为88次/分，所有下传P-R间期均等，其长度为
35、0.14秒。图中可见P3、P6均在交界区生理不应期之外出现，但并没有下传心室，说明存在II度房室传导阻滞，根据其下传P-R间期恒定，确定其阻滞类型为II型。提示：II度II型房室传导阻滞,本例心电图为II导联：P-P规则，房率83次/分，R-R均齐，室率40次/分，所有下传心室的P波其P-R间期均为0.20秒，房室比值2:1。提示：窦性心律 型房室传导阻滞 房室比值2:1,一般认为，绝对不应期延长为度型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现 2 次或2次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如呈3:1、4:1传导的房室传导阻滞等。,度型房室传导阻滞较型常见。前者多
36、为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导阻滞，预后较差。,3、度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞：当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律（QRS形态正常 频率一般为4060次/分）或室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，频率一般为2040次/分），以交界性逸搏心律为多见。,本例心电图：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形态正常，心房率达88次/分，心室率为37次/分。提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律),如出
37、现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。,本例心电图：基本节律为窦性和室性逸搏心律，P-P间距固定，R-R间距固定，P-R间期不固定，房率65次/分，室率37次/分，房率室率，QRS波群形态宽大畸形，时限大于0.12秒。提示：窦性心律 室性逸搏心律 度房室传导阻滞。,由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波群毫无关系（P-R间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。,本图上下两条心电图录自于不同患者，图中表现为P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300500次/分，R
38、-R间期绝对相等，心室率均为50次/分。上条心电图QRS波群形态正常，为交界性逸搏心律。下条心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。提示：心房颤动 III度房室传导阻滞,干扰与脱节,正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前面激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。,应激期刺激,相对不应期刺激,绝对不应期刺激,不同时相刺激在房室交界区传导所产生的影响,当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节。,干扰所致的心电图有许多变化
39、特征（如传导延缓、中断、房室脱节等）都与传导阻滞图形相似，必须与病理性传导阻滞相区别。干扰是一种生理现象，常可使心律失常分析变得更加复杂。干扰现象可以发生在心脏的各个部位，最常见的部位是房室交界区。,房性期前收缩的代偿间歇不完全（窦房结内干扰），房性期前收缩本身的P-R间期延长，插入性期前收缩或室性期前收缩后的窦性P-R间期延长等，均属干扰现象。,本例心电图R3的QRS宽大畸形，提前出现，前无P波，为室性早搏。在早搏代偿间歇后，出现连续的3次交界区异位搏动，在其前、后均可见窦性P波，窦性 P波分别落入QRS波群前或后，与QRS无关，从P波所落入部位看，均落入交界区生理不应期内，发生连续的房室交
40、界区完全干扰，构成不完全性房室脱节。提示：窦性心律 室性早搏 加速性交界性逸搏心律 不完全性干扰性房室脱节,本例心电图P1、P2、P3为三个连续窦性P波下传形成基本窦性周期，P4明显提前出现，为房性早搏。由于其落入房室交界区生理性绝对不应期内，故发生完全性房室干扰，即房早未下传。R4是在房早代偿间歇后出现的一组QRS波群，形态正常，前无P波，为交界性逸搏。在其后出现了窦性搏动，该窦性搏动发生在房室交界区生理性相对不应期，故发生不完全性房室干扰，表现为该窦性P波下传心室，引起夺获的P-R间期延长。提示：窦性心律 房性早搏伴完全性房室干扰（房早未下传）交界性逸搏 心室夺获伴完全性房室干扰（P-R间期延长）,小结,1、学习心电图枯燥，要多结合实际病人情况加以分析 2、先了解正常心电图各个波形形成的机制，包括心电向量，才可以更加深入明白心电图,谢谢大家！,
