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1、心电图学（Electrocardiogram,ECG),心电图,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形,第一节 临床心电学的基本知识,一、心电图产生原理,单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化,单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系,图中箭头示除极与复极的方向,检测电极方位与心肌除极波形方向的关系,二、心电图各波段组成与命名,心脏特殊传导系统示意图,心电信号传递三站,第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,心电图各波段组成与命名,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R
2、波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波：R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群命名原则,QRS波群命名示意图,三、导联体系,导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法,标准十二导联系统,肢体导联系统 双极肢体导联：加压单极肢体导联：avR avL avF胸前导联系统 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,胸前导联-电路连接方式,第二节心电图的测量和正常数据,（一）各波段时程的检测,RR间期P波时限PR（PQ）间期QRS时限QT（QTc）间期,心电图时程测量注意,心电图是电压随时
3、间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒电压:纵坐标，1小格=1mm=0.1毫伏测量应从波形起点内缘到终点内缘,心电图测量,标准的定标信号,心电图测量,当节律整齐、走纸速度为标准的 25mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率60/R-R或P-P间期（秒）如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.875bpm（beat per-minute bpm）,心率检测,心率检测,常用两种方法：测量15CM长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P
4、-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率,节 律,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的基本特征：导联I和II的P波通常直立每一个P波后面通常跟随一个QRS波心率为60-100次分,常规心电图波形和测量示意图,（二）平均心电轴的检测,概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：查表法：分别测出导联和导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表作图法目测法,平均心电轴目测法,平均心电轴,平均心电轴临床意义1,心脏解剖位置 横位心电轴可左偏，-30垂位心电轴可右偏，+120左右心
5、室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏,平均心电轴临床意义2,心室内除极顺序下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死,（三）心脏沿长轴转位,自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏沿长轴转位,心脏沿长轴转位临床意义,顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大顺钟向转位也可见于正常人,正常心电图波形特点与正常值,心电图波形组成：P波 P-R间期QRS波群 J点ST段和T波 QT间期U波,P波,时限：0.1
6、2秒振幅：0.25mV（肢导联）0.2mV（胸导联）方向：窦性心律、avF,V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相,P-R间期,PR正常值0.120.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS波群1,时限：0.06 0.10秒，0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下 V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,QRS波群2,电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波
7、群电压和0.8mVRI1.5mV，RavR0.5mV RavL1.2mV，RavF2.0mVRv5 2.5mv Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV,QRS波群3,R峰时间（室壁激动时间）：概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V2)0.05s(在V5、V6),ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mVV1-V2导联ST段抬高0.3mVV3导联ST段抬高0.5mV,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、
8、II、V3-V6导联直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）临床意义：代表心室除极、复极的时间总和,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机制不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般 V3V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低,低钾血症患者V1V3 明显的U波,*正常窦性心律示例*,第三节 心房与心室肥大,一、心房肥大（Atrial Hypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室
9、肥大（Ventricular Hypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大,第三节 心房与心室肥大,（一）右房扩大,、aVF导联中P波高尖电压0.25mV,“肺型P波”V1、V2导联P波多高尖耸立少数低平或倒置P波直立时，电压0.15mVP波双向，电压算术和0.20mVP波时间正常，0.12s,*右房扩大*,（二）左房扩大,、aVR、aVL导联P波增宽，0.12秒P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大峰间距大于0.04秒；“二尖瓣型P波”V1导联中P波电压算术和0.2mV，呈双向波终末负向部分明显增宽V1导联中P波终末电势(Ptfv1),绝对值 0.04mm.s,PtfV1测
10、量方法,*左房扩大*,二、心室肥大示意图,（一）左心室肥大1,QRS波群电压的改变RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV（M）(注，F 3.5mV)R1.5mVR+S 2.5mVRaVL 1.2mV或RaVF 2.5mVQRS间期变化QRS间期0.10秒,左心室肥大2,ST-T改变-继发改变，或复极异常V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mVT波低平、双向或倒置TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10V1导联ST段上移，T波多高耸或直立电轴偏转常电轴左偏，大多在-10以上逆钟转向,*左心室肥大1*,*左心室肥大2*,（二）右室肥大,QRS波群电压的改变RV1 1
11、.0mV；RV1+SV5 1.2mV；V1呈qR形RaVR 0.5mV；aVR导联R/S 1V1 R/S1，V5 R/S 1QRS间期QRS间期多正常右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒,右室肥大2,ST-T改变V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置、导联出现ST段下移及T波低平或倒置V5导联ST段上移及T波高耸直立电轴偏转常电轴右偏，大多在+90以上顺钟转向,*右室肥大*,第五节心肌缺血和ST-T改变,心肌缺血,心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常ST-T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗死电解质紊乱及药物的影响正常人所以：在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态改变
12、,心肌缺血心电图表现,ST段下移：心内膜损伤 ST段抬高：心外膜损伤T波异常：倒置心外膜缺血高耸心内膜缺血,*T波异常*,*ST段下移*,变异性心绞痛,病因：短暂冠状动脉痉挛心电图表现：1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波2、对应导联的ST段下移,*变异性心绞痛*,第六节 心肌梗塞,心肌梗死,诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌标记物、心电图改变通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗死基本心电图表现,坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型损伤性
13、改变 ST段弓背向上抬高缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”,坏死性Q波,病理性Q波：Q波时间0.04s大小 同导联R波出现部位：面向坏死区的部位,心肌梗死不同时期演变,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）,最新心肌梗死定位,*急性下壁心肌梗塞*,*急性下壁心肌梗死、陈旧前间壁心肌梗死*,*陈旧下壁心肌梗死*,*急性广泛前壁心肌梗死*,第七节 心律失常,窦性心律 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。II、III、avF导联P波直立，avR导联P波倒置。心率在60-100次/分。,窦性心动过速,窦性
14、心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,几个概念,一.联律间期 异位搏动与之前窦性搏动之间的时距 房性(P-P),室性(QRS-QRS)二.代偿间歇(P-P)异位搏动后的长间歇 不完全-房性 完全-交界性,室性,异位激动起源于心房，较常见，心电图特点提前出现的P波，形态与正常的P波有差异PR间期0.12s多数P波后伴有正常的QRS波群代偿间歇不完全如果QRS增宽，称为房早伴室内差异性传导,房性期前收缩,房性早搏,房早未下传,交界性早搏,起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点提前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异出现逆行P波（II、III导联P波倒置，aVR直立）P波可出现于QRS波群前、
15、之中或之后，P-R0.12s，R-P0.20s代偿间歇多数完全,交界性早搏,交界性早搏伴逆传P波,二联律,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,三联律,每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩,成对室性期前收缩,连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩,多源室早,心房扑动 1 房波规则，P波消失，代之以“F”波;2“F”波在II、III、avF导联清晰;3 频率在240-350 bpm，4 AV传导比例不定，常合并有不同程度的 房室阻滞,房扑,心房颤动1 P波消失，代之以“f”波，2“f”波在V1和II导较易识别，3“f”波频率在350-600bpm，4 RR绝对不等，若合并完全性房室阻 滞时可
16、出现RR间期相等,房颤,阵发性室上性心动过速：房室折返 房室结折返突发突止,心率160-250bpmP波规律出现QRS波形态正常匀齐,阵发性室上性心动过速（PSVT),阵发性室上性心动过速（PSVT),室速,QRS宽大畸形频率140-200次/分,节律稍不齐房室分离(P波慢于QRS波)夺获心室(少数室上性冲动下传)室性融合波(QRS介于窦性和室性之间),室性心动过速ECG分类 单形性室速,室性心动过速ECG,室扑与室颤,室扑心室停搏室颤,室扑与室颤,室扑与室颤,预激综合征ECG 典型预激（WPW综合征）解剖基础为Kent束 P-R间期0.12s QRS波群增宽0.12s 波（QRS起始粗钝）S
17、T-T继发改变，与主波相反,典型预激,窦房阻滞,I度观察不到II度I型：PP逐渐缩短，漏搏后延长（窦性心律不齐）II度II型：规律PP中出现长间歇，为正常PP间期倍数（窦性停搏）III度窦房阻滞（无法诊断）,房室传导阻滞ECG及电生理一度A-VBP波后均跟随后QRS波PR间期0.20s传导延缓如果发生在房室结QRS正常 传导延缓如果发生在房室结以下QRS异常,房室传导阻滞,一度AVB,房室传导阻滞ECG及电生理二度A-VB型 P-R期进行性延长，直至一个P波不能下传相邻R-R间期进行缩短，直至一个P波不能下传包含P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍QRS正常，发生在A-V nodeQR
18、S异常，发生在A-V node以下,二度I型AVB,房室传导阻滞ECG及电生理二度A-VB型 P-R间期恒定 P波后突然无QRS P波成比例下传,二度II型AVB,房室传导阻滞ECG及电生理三度A-V BP波均不能下传心室P波与QRS波群各自独立、互不相关P波频率QRS频率,三度A-V B,心律失常束支阻滞,左束支阻滞右束支阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞,Left Bundle Branch Block,LBBB,药物及电解质,电解质紊乱：高低血钾和血钙高血钾：QT缩短，T波高尖，基底变窄（5.5）；QRS波增宽，PR间期及QT间期延长（6.5)低血钾：STT，U波药物：洋地黄，延长QT间期的药
19、物等,高钾血症系列改变,其他心电图异常,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变）血钾 9.3mmol/L很宽的QRS 波(A)；血钾7.9mmol/L宽QRS波伴尖的T波和P波消失(B)；血钾 7.2mmol/LQRS波进一步变窄和T波减小(C),其他心电图异常,左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右：血钾浓度为2.5mmolL时，心电图显著的U波（A）血钾浓度为1.6mmolL时宽大的U波伴ST段下移、平坦的T波（B）,其他心电图异常,心电图诊断程序,基本心律（Rhythm）和心率（Rate）心电图诊断：标记正确,图形倒置,定标电压,导联错接 P波有无,P波形态,P-P,PR间期,与QRS关系 QRS形态,振幅,心电轴,R-R,QT间期 ST段，T波，U波,谢谢,*陈旧下侧壁心肌梗死、1度AVB*,*急性广泛前壁心肌梗死伴左前分支阻滞*,左束支传导阻滞,右束支传导阻滞并左前分支,
