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1、心脏起搏急症,南京医科大学第一附属医院心内科 廖铭扬,心脏起搏术中的急症及处理,气胸：经锁骨下静脉穿刺插入起搏导管最常见的合并症就是误伤胸膜及肺尖，气胸局限在肺尖且气胸量小于10时，可暂不处理，但应严密观察病情，严重者术中可出现呼吸困难，应立即进行闭式引流。应注意排除并发血胸。,心脏起搏术中的急症及处理,误伤锁骨下动脉：应常规作X线透视确认导引钢丝到达右房后，才能扩张静脉及插入导管电极。一旦误扩锁骨下动脉或血胸体征急性进展时，应立即请胸心外科协同处理。,心脏起搏术中的急症及处理,心律失常：心率过慢40次分以下者用适当浓度的异丙肾上腺素缓慢静滴，以维持心率在5060次分为妥，对曾频发阿斯综合征的
2、患者，最好在埋藏起搏术前先作保护性临时起搏，插管操作手法宜轻巧柔刚结合，并事前做好药物或电击复律和除颤的准备。,心脏起搏术中的急症及处理,心肌穿孔：安置心内膜电极的严重并发症之一，心腔内心电图由rS变成RS型，ST段抬高不恒定，随呼吸变化，起搏心电图变为完全性右束支阻滞图型，起搏脉冲不能完全夺获心肌。X线可见远端电极超出心影外缘进入心包腔或纵膈。确诊后应在X线透视下，轻巧地将导管电极抽回心腔内，如心包积液量较大，血流动力学情况急性恶化时，应立即作心包穿刺引流。,心肌穿孔后尖端电极引出的EGMST段不再抬高或不稳定，R波转折速率可能降低。,心脏起搏术中的急症及处理,其他：空气栓塞经胸或剑下安置心
3、肌电极或心内膜电极(穿刺)也会发生某些并发症，应及时酌情对症处理。麻药过敏或利多卡因过量少见,术后与操作有关的急症,切口缝合后渗血或出血：感染：血栓与栓塞：,与起搏模式有关的急症,VVI起搏器综合征：部分病人安置VVI起搏器后，起搏器功能正常，但病人出现心悸、气短、胸闷、头胀、面紫、冷汗、眩晕、昏厥等症状，血流动力学方面表现为低心排血量及静脉系统淤血,起搏器综合征发生的机理,1电生理异常因素：室房逆行传导使心房收缩发生于房室瓣关闭之际，心房压升高反射性导致外周血管扩张使血压下降；左右心室除极和收缩顺序改变、影响心肌收缩力；心肌炎或心肌病患者，心电生理不稳定，易出现恶性心律失常。2血流动力学因素
4、：房室激动和机械舒缩失去正常的生理顺序，使心输出量减少1520；房室瓣关闭不全；循环系统压力感受器反射机制异常。,起搏综合征的诊断依据,1VVI起搏后，起搏器功能正常，但又出现类似起搏前的临床症状者；2存在VVI起搏器综合征的体征；3动态心电图或其他检查(电生理、血流动力学)方法可确定症状或体征的出现与VVI起搏有关；4分别测定和比较自主窦性心律、VVI起搏伴逆行P波、VVI起搏无逆行P波时的血压变化；5改用房室顺序起搏后症状消失。,起搏综合征的治疗,1降低起搏频率，使其低于通常的窦性心率，或运用滞后功能以保持房室同步舒缩顺序；2设法提高心排血量：药物；增加起搏频率，以提高每分心输出量；将心室
5、起搏 改为心房起搏(AAl)；将心室起搏改为房室顺序起搏(VDD)，并尽可能缩短AV间期；改用房室同步起搏并调节室后心房反拗期(PVARP)和上、下限频率，以提高心排血量并避免感知逆传P波，防止发生起搏器介入性心动过速(PMT)。,VVI起搏后心衰的治疗,1降低起搏频率或启用滞后功能以利于自主窦律的恢复；2应用强心、利尿药物改善心衰情况；3改用生理性起搏器；4老年及术前心功能较差者尽可能不用VVI起搏。,VVI起搏后猝死的预防,VVI起搏后发生房颤、血栓栓塞、心衰、AVB、恶性心律失常和猝死的发生率均高于生理性起搏(AAI或DDD)，,VDD及DDD媒介性心动过速(PMT),1起搏器感知快速心
6、房节律后触发快速心室起搏。2感知逆传的P波，经AV延迟触发心室起搏后又发生室房逆传，周而复始。包括室性早搏诱发PMT最常见，约80；房性早搏诱发者约1；起搏心房的脉冲未能夺获，心室起搏后VA逆传；间歇性未感知P波，起搏器仍按序发放房、室脉冲，未感知的P波后心房不能应激，而心室起搏后心房已脱离不应期，发生VA逆传；心 房电极误感知肌电而触发心室起搏，产生VA逆传。,终止PMT的方法,1加磁铁使其能变为DOO起搏；2程控改变为DDI、DVI、VVI起搏；3程控缩短AV间期，使心室逆传的激动落在心房不应期；4程控延长心室除极后的心房反拗期；5.程控开启室早后自动转成DVI模式的功能；6开启对PMT的
7、心室脉冲计数，使逆行P波不被感知或停发一次心室脉冲，自动终止PMT。,AAIR起搏综合征,运动后心房起搏频率加快而房室间期不变或延长，致使起搏的P波可能与其前的T波重叠，使血流动力学效应类似于逆行P波，可出现心室起搏综合征一样的临床症状。防止AAIR起搏综合征：上限频率不宜定得太高(100110ppm)；传感器敏感度宜选用“中”档；频率反应斜率宜选第5档(分110档)。,起搏系统故障引发的急症,起搏系统故障的诊断主要依据：急诊就医时的体表心电图；急诊时的起搏器功能检测；起搏器置入前、手术中、术后随访的各项参数记录。,)起搏功能障碍的诊断与处理,1、起搏器功能完全丧失：异丙基肾上腺素05mg+葡
8、萄糖水250ml静滴，每分钟1020滴，使心率达5060次分；作完上述紧急处理以后，可用袖珍半导体收音机靠近起搏器，收音机调至中波最低频段，若能听到与原程控频率相符的“嗒嗒”声，则可能为导管电极蕊线折断而非起搏器失效，可再插入一根新的导管电极，也可先作紧急临时心脏起搏。,)起搏功能障碍的诊断与处理,2、起搏阀值增高或电极脱位：心电图上脉冲高度及间期无变异，但未能夺获心房或心室，脉冲与自主心律无关，可能是起搏阈值增高或电极移位。可试行程控调高脉冲电压或脉冲宽度，适当短期试用激素治疗或可降低起搏阀值，若无改善则需作电极重新定位手术。,)起搏功能障碍的诊断与处理,3、部分夺获或间歇起搏：通常症状及病
9、情不严重，可从容处理，部分夺获可试作程控调高脉冲电压和脉冲宽度或作电极复位术，间歇起搏应：追查有无内在或外界的电信号干扰(起搏脉冲间歇与脉冲周期不成整数倍)，严密查找导管电极间隙性通断或接插件与螺丝有无接触不良(起搏脉冲间歇与脉冲周期可成整数倍)。,)起搏功能障碍的诊断与处理,4、电池临近耗歇：主要表现在输出脉冲电压或电流降低，心电图上可见起搏脉冲高度变小，起搏或感知功能障碍，用测试仪可检出磁铁频率减慢、脉宽增加，某些病例还可出现间断性起搏或超常期阀下起搏，而DDD起搏病例，在电池耗竭前可表现为起搏模式变换，由DDD转变为VVI，继之无脉冲信号，仅有患者缓慢的自主节律或完全停搏。,感知功能障碍的诊断与处理,1、超感知的诊断与处理：去除干扰降低感知灵敏度将单极系统改为双极系统降低心房或心室起搏的脉冲输出增加消隐期，改变起搏模式 2、欠感知的诊断与处理：一旦发现病人出现室速、室颤或阿斯综合征，应迅速果断地进行电复律或除颤并尽快用程控器调整起搏器的有关参数。,
