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1、第13章 急症患儿的护理,信阳职业技术学院饶永梅,学习目标1.说出急症患儿的护理评估内容2.描述急症患儿常见的护理诊断/医护合作解决的问题3.运用护理程序为急症患儿实施整体护理4.简述急症患儿的急救要点5.运用相关知识对患儿家长进行健康指导,第1节惊厥患儿的护理,惊厥(convulsion)或称抽风，是指由于神经细胞异常放电引起的全身或局部骨骼肌群突然发生不自主的强直性或阵发性收缩，常伴意识障碍。,一、护理评估,患儿2岁，因“发热1天，抽风1次”入院。查体：T39.3，P100次/分，R25次/分。神志清，精神差，咽部充血，扁桃体度肿大，心肺听诊无异常。诊断：急性上呼吸道感染高热惊厥请根据已学
2、习的相关知识，对该患儿进行护理评估，提出护理问题和应采取哪些护理措施？,护理评估,(一)致病因素发作前有无发热、发热的程度 抽搐的方式、持续时间，有无意识障碍及大小便失禁，惊厥发作时的伴随症状等既往是否有抽搐史、癫痫史和高热惊厥史出生时是否有产伤、窒息史 评估喂养方式，是否按时添加辅食,护理评估,(二)身体状况症状评估 护理体检 辅助检查心理社会资料,二、护理诊断/医护合作解决的问题,有窒息的危险 有受伤的危险 潜在并发症 体温过高 知识缺乏,三、护理目标,患儿的呼吸平稳，面色正常 患儿在住院期间不发生外伤或外伤程度降到最低限度 患儿生命体征平稳，不发生脑疝 患儿体温维持在正常范围 患儿家长能
3、说出惊厥发作时的急救措施,四、护理措施,（一）紧急处理措施1.发作时就地抢救，并通知医生 2.防止自伤或外伤的发生 3.吸氧4.备好急救用品 5.控制惊厥,四、护理措施,(二)病情观察密切观察患儿生命体征、瞳孔和神志的变化 观察惊厥发作是局限性或全身性、时间及伴随症状是否有颅内压增高的改变，一旦发现呼吸节律不整或深慢，血压升高、脉率减慢，提示颅内压增高，应立即通知医生，采取降颅压措施，以免发生脑疝,四、护理措施,(三)治疗配合病因明确者进行病因治疗，如降温、抗感染、纠正低钙、低糖等(四)生活护理(五)心理护理(六)健康教育,第2节 充血性心力衰竭患儿的护理,充血性心力衰竭(congestive
4、 heart failure)是因心肌收缩或舒张功能下降，导致心排血量绝对或相对不足而不能满足机体组织代谢需要的病理状态心衰是儿科急症，1岁内发病率最高治疗原则：积极治疗原发病，同时增强心脏功能,病例分析,8个月小儿，肺炎，半天来突然烦躁、气急加重，发绀。护理体检：T 37，R 80次/分，P 180次/分，心音低钝，两肺叩诊呈清音，闻及较多中小水泡音，肝右肋下3.5cm。心电图：心率快、T波低平医生诊断：肺炎合并心力衰竭请提出：该患儿心力衰竭的诱因是什么？如何进行护理评估？可能有哪些护理诊断？,一、护理评估,(一)致病因素有无先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病、支气管肺炎等病史 是否存在诱因
5、如劳累、输血输液过多或过快、手术、剧烈运动、情绪变化、严重失血等 询问患儿的饮食、生活方式、活动情况及尿量等,一、护理评估,(二)身体状况 症状评估：有无呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安、端坐呼吸、面色苍白或发灰、尿少等症状；了解有无喂养困难、呻吟、紫绀。护理体检：密切监测患儿精神状态、呼吸、脉搏、心率和血压；检查肝脏大小及质地；下肢有无水肿；末梢循环是否温暖(三)辅助检查(四)心理社会资料,二、护理诊断/医护合作解决的问题,心输出量减少 气体交换受损 活动无耐力 体液过多 潜在并发症 焦虑,三、护理目标,患儿心输出量增加至心率恢复到正常范围 患儿呼吸平稳，发绀的症状减轻 患儿活动后，诉心悸、气促
6、的症状减轻 患儿尿量增加，水肿症状有所减轻 患儿及家长能适应住院环境，并积极配合治疗护理,你评估病例2中患儿所收集的资料是否全面？提出的护理诊断/医护合作解决的问题是否合理？还要做哪些补充和调整？已经学过的知识能否灵活运用？针对该患儿，下一步应该采取哪些护理措施？,四、护 理 措 施,(一)生活护理1患儿应安置在抢救室，保持病室安静、空气新鲜、温湿度适宜 2合理喂养以少食多餐、高热量、高维生素、易消化的食物为宜。避免婴儿过饱，防止窒息 3心功能、级患儿必须绝对卧床休息,四、护 理 措 施,(二)治疗配合1氧气吸入 2限制钠水的摄入 3遵医嘱用药，并做好用药后护理,四、护理措施,(三)病情观察注
7、意患儿呼吸、脉搏(每次数12分钟)、血压、精神、肢体温度及尿量，观察浮肿程度、肝脾大小、出汗多少及有无洋地黄药物的毒性反应等(四)心理护理各项护理操作要熟练，避免患儿烦躁、哭闹而加重心脏负担。多安抚患儿，主动与患儿沟通，给予鼓励，使其情绪稳定，以取得合作并配合治疗,(五)健康指导,1向家长及患儿介绍心衰有关知识，诱发因素及防治措施2根据病情制定合理生活作息制度和饮食方案，避免不良刺激3使用洋地黄类药物要教会家长和年长儿药物名称、剂量、给药时间和方法,第3节 急性呼吸衰竭患儿的护理,急性呼吸衰竭(acute respiratory failure,ARF)简称呼衰，是指由于呼吸中枢(或)及呼吸系
8、统各种疾病，引起肺通气和换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,一、护理评估,(一)致病因素 评估患儿既往健康状况，了解引起呼吸衰竭的原发疾病及诱因，如有无呼吸系统疾病、脑炎、脑水肿及药物中毒等，特别是呼吸道感染及神经系统疾病病史。,一、护理评估,(二)身体状况1症状评估：评估有无青紫或苍白、烦躁、嗜睡、多汗、胸闷、心悸、呼吸困难等缺氧症状，重者有无兴奋症状、头痛、精神错乱、昏迷、抽搐等神经精神症状2护理体检：评估唇、口周、甲床发绀的程度；心率有无增快，心音是否低钝；有无呕吐、出血、肠麻痹及肝功能异常等,一、护理评估,(三)辅助检查 评估血气分析结果(
9、四)心理社会资料 评估患儿及家长对本病预后的了解程度评估对治疗及护理操作的理解程度评估家庭经济情况和文化水平如何评估能否配合医院抢救等,二、护理诊断/医护合作解决的问题,气体交换受损 清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症低氧血症、氧中毒 恐惧,三、护理措施,（一）生活护理（二）病情观察(三)治疗配合（四）心理护理(五)健康教育,第4节急性肾衰竭（选学）,急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是指由于肾脏自身和/或肾外各种原因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的一组临床综合征临床上出现氮质血症、水及电解质紊乱、少尿或无尿及代谢性酸中毒急性肾衰竭是小
10、儿较常见的急症,一、护理评估,（一）致病因素评估患儿既往健康状况和近期病史，如有无脱水、烧伤、外伤、大出血、感染性休克、充血性心力衰竭等导致血容量绝对或相对不足。有无肾实质受损，如急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等疾患；近期是否有过敏史或使用特殊药物等。,一、护理评估,(二)身体状况1症状评估2护理体检（三）辅助检查尿液检查 血生化检查（四）心理社会资料,二、护理诊断/医护合作解决的问题,潜在并发症 营养失调 低于机体需要量 有感染的危险 恐惧,三、护理目标,1.患儿心输出量增加至恢复正常，水电解质维持在正常范围内波动。2.患儿尿量增加，水肿的症状有所减轻。3.患儿活动后，诉心悸、气促的症
11、状减轻。4.患儿及家长能适应住院环境，并积极配合治疗护理,四、护理措施,（一）生活护理（二）病情观察（三）治疗配合（四）心理护理（五）健康指导,第5节 心跳呼吸骤停与心肺复苏术,心肺复苏（Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR）2005年1月23日30日美国德克萨斯州达拉斯市美国心脏学会（AHA）主持召开了2005年心 肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议 完成2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南,心跳呼吸骤停（cardiopulmonary arrest，CPA）,心跳呼吸骤停（cardiopulmonary arre
12、st，CPA）属儿科最危急状态，是由于各种原因导致患儿突然呼吸及心跳功能停止临床表现为突然昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止，大动脉（颈、股动脉）搏动消失，心音消失，心电图异常。,CPR概念,针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施胸外按压形成暂时的人工循环快速电除颤转复心室颤动,促使心脏恢复自主搏采用人工呼吸,并恢复自主呼吸最终实现脑复苏,病例3,男，6个月，其母半夜准备为其喂奶时，发现小儿面色青灰，呼吸浅弱，即来院就诊。在急救室时呼吸渐停止、心音低弱，心率30次/分。根据提供的病例资料，请对该患儿进行护理评估，并提出护理诊断/医护合作解决的问题，最后列出应采取哪些护理措施和健康教育内容。,CPR的实
13、施内容,基本生命支持（BLS，basic life support)Airway 开放气道Breathing 人工呼吸Circulation 胸外按压Defibrillation 自动电除颤（AED）可在院外由非专业人员实施,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑4-6分钟小脑10-15分钟延髓20-25分钟,心肌和肾小管细胞30分钟肝细胞1-2小时肺组织大于2小时,新建议重要进展,建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，单次（一般的）按压/通气比例为 30:2-简化教学-提供更长时间不间断胸外按压,基本生命支持（BLS，basic life support),BLS,BLS（1）：对意识
14、状态的判断,注意周围环境有无危险（排除危险因素）如有意识摆放安全体位于安全环境呼救若患者完全无反应，进入下一步,BLS（2）：患者体位,仰卧位如要将患者翻转,应注意头、肩、躯干同时转动,BLS（3）：开放气道,仰头抬颏法推荐方法托颌法医务人员采用方法,BLS（4）：检查呼吸,看、听、感觉10秒,BLS（5）：患者存在自主呼吸-恢复体位,防止患者呕吐造成窒息去报警,BLS（5）：患者无呼吸或呼吸极弱-人工呼吸,去报警 人工呼吸（每次吹气持续1以上）预防胃胀气及返流确保患者胸廓起伏有效人工呼吸的判断标准频率：徒手复苏（无人工气道）10-12次/分有人工气道8-10次/分初始2次有效呼吸后检查患者循
15、环,BLS（6）：检查患者循环,检查颈动脉搏动由专业人员检查10秒若无循环征象开始胸外按压,BLS(7)：胸外按压寻找胸廓下缘,BLS(7)：胸外按压确认胸外按压位置,将直接实施按压的手掌置于患者胸骨的下半部胸骨下3/1处,BLS(7)：按压/通气比例,小儿或婴儿复苏按压/通气比例=15:2,ICU内实施ALS位置图,复苏后监护-对BLS进行检查,Airway确认插管位置及固定Breathing给予100%氧气观察双侧胸廓运动监测SpO2，做血气分析检查复苏相关并发症气胸、肋骨骨折、胸骨骨折,Circulation检查生命体征确认静脉通路心电、血压监测,心肺复苏药物治疗的护理（D，drugs）
16、,常用的药物：肾上腺素 硫酸阿托品 碳酸氢钠 利多卡因 20%甘露醇,什么时候可考虑终止复苏？,出现以下情况时应终止复苏经正规心肺复苏且三轮用药后（常为心肺复苏后25-30分钟），患儿仍呈深昏迷、紫绀、瞳孔散大固定、无自主呼吸、无心跳，心电监护仪提示等电位线虽然有心跳，但极可能发生脑死亡，继续复苏成功机会甚少。但只要心跳对各种刺激包括药物尚有反应，心脏按压至少应在1小时以上已证实脑死亡者,心理护理,根据家长文化程度、对疾病的认知程度，交待病情发生、发展、预后情况心跳、呼吸已恢复患儿，主动与患儿沟通，减轻恐惧感，鼓励以积极的态度面对疾病。健康教育指导患儿及家长加强自我保护意识，加强安全防范，减少意外事故的发生教会家长简单的急救知识，学会口对口人工呼吸、胸外心脏按压等基本技能操作通过多种宣传形式，开展现场救护与心肺复苏教育告知家属当地急救电话号码,
