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1、急腹症的诊断和处理(Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen),一、急腹症的定义和特点（Definition and characteristic of acute abdomen）,发病急,急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病(占25%),一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险！,变化多,进展快,病情重,炎症(inflammation)性病变：细菌感染、毒素等。脏器的穿孔或破裂(perforation or rupture)：血液、胃液、胆 汁、肠液、尿液等的化学刺激。脏器梗阻(obstruction)：
2、胃肠梗阻，肠套叠扭转，胃肠道肿瘤，炎症性肠病。血管原因：肠系膜血管栓塞、主动脉瘤破裂，狡榨疝等。出血(bleeding)：如肝癌自发性破裂，血液的化学刺激损伤(injury)：腹部损伤，可伴出血和或脏器破裂等多 种因素。,二、急腹症的分类和病因(Classification and pathogeny of acute abdomen),一般症状（发热、乏力、精神状态）腹痛（腹痛性质、程度、部位）消化道症状（恶心呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等）其他伴随症状（血尿、皮肤巩膜黄染）,三、急腹症的临床表现(clinical manififestation),急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿
3、整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术,五、急腹症的诊断（diagnosis of acute abdomen）,年龄和性别、既往史,收集病史,分析腹痛特点,体格检查,1,2,3,4,辅助检查,5,急腹症的诊断,1病史(history taking)要求：详细而突出重点、有针对性、要求准确而且真实，结合既往史、女性需要询问月经史。（反复询问病史）（病史的收集是否详细和准确直接影响疾病的诊断和鉴别诊断）,急腹症的诊断收集病史,急腹症的诊断分析腹痛特点,2.分析腹痛特点,准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析,3.年龄与性别(age and sex)：
4、婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝 为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肝胆方面疾病。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。,急腹症的诊断年龄与性别,4.既往史(previous illness)胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。,急腹症的诊断既往史,5.体格检查(physical examination)（1）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹
5、陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道疾病。高热提示有感染。,急腹症的诊断体格检查,（2）腹部检查 望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动 波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检 查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压 痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识 的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊 如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征较实际为轻。,急腹症的诊断体格检查,叩
6、：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性 浊音,叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和 音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水 声机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表 现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音减弱或消失,急腹症的诊断体格检查,直肠指诊与妇科检查 急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查（妇产科会诊）。,急腹症的诊断体格检查,6.辅助检查实验室检查 血液：常规、生化及其他相关检查 尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查 x-线:胸腹部平片 B型超声波 内窥镜、腹腔镜等 CT、MRI等
7、诊断性腹腔穿刺、灌洗等,急腹症的诊断辅助检查,六、急腹症的鉴别诊断（differential diagnosis of acute abdomen),1、首先鉴别是否确为外科急腹症 外科急腹症腹痛大都是最先出现的或 最主要的症状 内、儿科范围的疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表 现，或者至少尚有其他同样突出的 症状存在,兼有腹痛和发热先有腹痛而后发热的是外科病 而先发热后有腹痛的是内科病心绞痛上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显 的心脏病体征肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状,外科急腹症的特点 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明显的腹
8、膜刺激征内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征,具体病例须注意特殊性 老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常 幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高,2、鉴别病变是何性质 临床诊断包括二个内容（1）指出病变的性质（2）认定病变的器官 急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官,外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类 1、急性炎症(Acute inflammation)（临床上最
9、 多见）包括:急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺 炎等 特点:起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压 痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征,2、急性穿孔(Acute perforation)包括:胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及 病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等 特点:属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧 烈，胃、十二指肠穿孔时可有休克、腹 膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围 广泛、腹内常有游离气体和多量渗液,3、急性出血(Acute hemorrhage)包括:外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、子 宫外孕破裂等 特点:发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和 腹膜刺激征，但程度
10、上一般不如穿孔性 腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表现，腹腔内有移动性浊音,4、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore)包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）特点：起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧，一般无腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有 肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现,5、脏器急性绞窄(Acute strangulation of viscera)包括:各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭 转等 特点:起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹 痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明 显压痛,6、血管急性栓塞
11、（Acute embolism of blood vessel)包括:主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 在性质上大致相似而略有不同 特点:起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无 腹膜刺激征，晚期常有 肠鸣音减弱或消 失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄 性肠梗阻不同),3、最后决定病变在哪个脏器（1）根据腹痛和阳性体征的部位 病理性质+腹痛和体征的部位 急性炎症:痛在右下腹为阑尾炎 痛在右上腹为胆囊炎 穿孔性腹膜炎:痛先在上腹部者为胃十二指 肠穿孔 痛先在下腹部某点开始者为 肠穿孔 外伤性出血:痛在左上腹为脾破裂，右上腹 肝破裂,（2）根据病变的某种特征 腔道急性梗阻:伴有肠蠕动亢进者为肠梗
12、阻 有黄疸者为胆道梗阻 有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎:常有转移性右下腹痛 回盲部肠套叠:粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损 胰腺炎:血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上 宫外孕破裂:下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断,大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查 剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶 炎性病灶炎症组织或器官大都变硬，肿胀 表面充血，脏器表面常有灰白色 的纤维蛋白粘着，周围则有大网 膜粘连或包裹,梗阻部位空腔脏器梗阻，近端扩大而远端萎陷 从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的交
13、 界处，就是梗阻所在 穿孔部位白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有 大网膜包裹之处，多为穿孔部位,出血部位-打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集 最多之处，即为出血部位脏器绞窄-有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液，绞 窄的症状常为肿胀、发硬，呈紫红暗紫 甚至黑色,七、急腹症的处理原则（treatment principle of acute abdomen）,外科急腹症的处理方针 及时、正确、有效 在作出诊断的同时,对病人的全身情况做一估计,再对腹部情况进行判断,系统地考虑各项处理,急腹症处理需要考虑的几个问题 1、病人是否属于危重情况,需要做何紧急处理 2、无论诊断是否明确,病人有无急诊手术,包括 剖腹探查的适应证 3、如果暂不需手术,如何观察,在观察过程中 怎样掌握中转手术的指征 4、剖腹探查，术中明确诊断后,采取何种手术 5、术中发现与术前诊断不符如何处理 6、手术方案的选择,术后的处理,炎症性应尽早手术，48h后局限、全身情况好 的病人保守治疗。穿孔性同上梗阻或绞窄性手术，重症者边纠正边手术。,出血性脏器破裂宜尽快手术 消化道出血宜控制出血，择期手术 出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗 出血量大，非手术治疗不能控制时，手术探查损伤性无腹膜炎、内出血表现时，可以非手术治疗并 观察。证实或怀疑有脏器破裂、穿孔或内出 血，则尽早手术探查。,
