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1、心 包 疾 病,七、心包,外层：纤维心包,内层：浆膜心包,脏层,壁层,心包腔,（一）组成,（二）心包窦,横窦,斜窦,概况,按病因：原发感染性心包炎症 非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等,第一节 急性心包炎（Acute pericarditis),病 因 causes,急性非特异性感染：病毒、细菌、真菌等自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等肿瘤：原发性、继发性代谢疾病：尿毒症、痛风物理因素：外伤、放射性邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等,病理解剖 炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性1、纤维蛋白性（干性），2、渗出性（湿性）：浆液纤维
2、蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，4、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚/机化，钙化缩窄性心包炎，,病理生理：渗液急速/量大心包腔压力心室舒张受限心室舒张期充盈 心搏量，代偿：VBP、心肌收缩、HR、小A收缩等，失代偿：代偿衰竭 BP、心排量 循环衰竭休克，心包填塞；心包填塞时，深吸气脉搏明显/消失奇脉，机制：A、胸腔内负压肺血管容量明显 LV舒张期充盈 心搏量，B、RV充盈，体积增大VS向后移位LV容积，C、膈下降牵扯紧张的心包心包腔压力 LV充盈 心搏量。,本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝
3、线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。,这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。,显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。,临床表现纤维蛋白性心包炎,症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重可放射至颈部、左肩部、左臂等,体征：心包摩擦音为典型体征与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音积
4、液增多时摩擦音消失,临床表现渗出性心包炎,症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难,体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿,临床表现心脏填塞 cardiac tamponade,快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等,急性心包填塞,正常心包内液体量：50ml，2535ml心包液
5、量：100150ml，对血液循环无明 显影响对血液循环的影响取决于：心包积液速度，快速积液，积液量相对 较少（100250ml）也可引起心包填塞 积液量，积液增加速度缓慢，积液大于 1000ml可不发生心包填塞。,辅助检查 examinations,一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二、X线检查 渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象,影像学检查,examinations,三、心电图ECG：ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，P-R
6、段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，QRS低电压，大量积液时可见电交替，无病理性Q波，常有窦速。,发病第1天,发病第3天,第18天,第3个月,实验室检查,四、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺：可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状,心脏填塞超声心动图改变,心脏受压 心脏塌陷征液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92，右房100，但特异性87。呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动
7、增大，心搏量有所改善。房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降低低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降没心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张,心包积液分级,微量心包积液 仅房室购附近，量3050ml，无回声区前后径23mm少量心包积液 量50200ml，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。中等量心包积液 200500ml，右室前壁与胸壁间510mm，左室后壁与肺组织间1020mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区大量心包积液 5001000ml 心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室
8、后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。,液性暗区,液性暗区及纤维条索,心包积液，心包脏层增厚,常见心包炎的鉴别及治疗,常见心包炎的鉴别及治疗,常见心包炎的鉴别及治疗,第二节 缩窄性心包炎(Constrictive Pericarditis),此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成,Main Points,缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。病因：继发于急性
9、心包炎，结核性最常见临床表现：症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等 体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小,Main Points,实验室检查：X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张ECG：低电压，T波低平、倒置超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线治疗：及早心包切除,四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形,5.CT和MRI,可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评价心脏功能受损情况。,心包缺如,30合并其他先天性心脏病。一般多左侧心包缺如，完全和右侧较少，可有胸痛，心律失常、栓塞、猝死、x线胸片示：心脏左移。超声改变：局部心室壁运动增强，局部外突，心脏扩大。,大动脉短轴切面,
