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1、心电图辅导,临沂市沂水中心医院刘成华,心电图的概念,心脏电活动心脏机械收缩血液循环产生电流（mv）经人体组织体表电极（导联）微电流计（心电图机）走纸心电图图形,心电图产生原理,单个心肌细胞的除极与复极的电偶变化：心肌细胞静息状态除极过程除极完毕复极过程静息状态动作电位细胞膜内外离子浓度变化产生电流整体心脏无数心肌细胞的错综复杂的排列，在同时除极与复极，产生“心电综合向量”，形成心电图凡除极方向指向检测电极，则在该导联形成一个正向波；除极方向背离检测电极，则在该导联形成负向波,P,QRS,T,PR间期,ST,心电图各波与心脏除极复极关系,心房除极,心室除极,心室复极,心房复极,QT间期,QRS波
2、命名：1、字母的确定第一个正向波为R/r波,以后的为R、R”;R波前的负向波为Q/q波;R波后的第一个负向波为S/s波，以后为S、S”；整个QRS波群只有一个波且为负向，用两个字母QS/qs表示之。2、字母大小写比较法：波群中各波大小不等时，大波用大写，小波用小写；幅度法：5mm的波为大波，用大写。,QRS波命名：,心电图的导联,常规十二导联体系一、标准导联导联、导联、导联二、加压单极肢体导联avR导联、avL导联、avF导联,胸导联探查电极的位置,V 胸骨右缘第4肋间V 胸骨左缘第4肋间V V2V4连线中点V 左锁中线第5肋间V 左腋前线V4水平V 左腋中线V4水平,导联接线方法,红色电极右
3、上肢黄色电极左上肢绿色电极左下肢黑色电极右下肢aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6,红,黄,黑,绿,心电图各波、段、间期的测量法,一、心电图纸的定标横线代表时间（速度），当记录速度为25mms时，每一小格的横向间距为0.04s竖线代表电压（幅度），每一小格的纵向间距为0.1mv二、测量方法三、心率计算公式60RR间隔简易估算：每个中格为0.2秒，两个为0.4秒（150次分）；三个为0.6秒（100次分）；四个为75次分；五个为60次分,心电图测量,心电图各波、段、间期的测量法,四、心电轴测量（目测法）、：电轴正常、：电轴左偏、：电轴右偏,正常心电轴及其偏移,心电轴范围正常：3090左偏：
4、3090右偏：90180,0,90,90,心电图各波正常值和意义,P波：代表心房除极的电位变化形态：呈园钝形，其方向在、avF、V4V6导联中向上，avR导联向下时间：0.12秒振幅：肢体导联0.25mv，胸导联0.2mvPR间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常在0.120.20秒，0.22秒PR间期延长见于房室传导阻滞，缩短见预激综合征P波振幅增高示右房肥大，时间延长（增宽）示左房肥大,心电图正常值和意义,QRS波群：代表心室除极的电位变化时间：正常成人多在0.060.10秒，0.12秒Q波深度不超过同导联的14R波，时间不超过0.04秒，如超过称病理性Q波波形和振幅：V1、V2呈
5、rS型，偶呈QS型，V1的R波不超过1.0mv，V5的R波不超过2.5mv，胸导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小（V3处两者大致相等），V1的RS1，V5的RS1。六个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波绝对值相加），不应小于0.5mv，否则为低电压。RV11.0mv示右室肥厚，RV52.5mv示左室肥厚,胸前导联R波移行规律,V1,V2,V3,V4,V5,V6,RS1R1.0mv,RS1R2.5mv,心电图各波正常值和意义,ST段；代表心室缓慢复极过程正常ST段向下偏移不超过0.05mv，向上偏移不超过0.1mv，但在胸前V1V2导联不应超过0.3mv，在V30.5mv。向下偏移
6、超过正常为心肌缺血，向上偏移提示急性心梗、急性心包炎T波：为心室快速复极的电位变化多数直立，与QRS波群的主波方向一致（V1、V2常例外，当V1向上，则其V2V6不应向下）。在以R波为主导联，T波不低于同一导联的110R波，T波高尖提示高血钾或心梗超急期,QT间期代表心室从除极至复极全部电活动正常范围0.320.44秒之间。QT间期延长，见于心损害、心肌缺血、低血钾等U波：v3导联最清楚，明显增高见于低血钾,、正常心电图的判断要点：各联P-QRS-T规则出现，频率60-100bpm；P波在、aVF、V4-V6直立，在aVR倒置；各波、各段均在正常范围。,左心室肥大QRS波群电压增高：Rv52.
7、5mv，Rv5Sv13.5mv（女）4.0mv（男）参考：R11.5mv，R1S2.5mv；RavL1.2mv，RavF2.0mv心电轴左偏QRS波时间延长仍小于0.12秒伴ST段和T波改变称左室肥大伴劳损,右室肥大：1、右室电压增高 Rv11.0mV或V1导联R/S1；V5导联R/S1.05mV(重症1.2mV)；RavR0.5mV（Rq）、电轴右偏:90(重症110)。3、可有ST-T改变:右胸导联ST段压低,T波双向、倒置。,双室肥大、左、右心室肥大的特点均存在：左、右室电压均高；、两侧心电向量互相抵消：大致正常心电图;、一侧向量显著增大，抵消另一侧后仍为该侧向量增大：双侧心室肥大时，多
8、为仅显示左室肥大。,右房肥大心电图特点：P波高尖，幅度0.25mV，在、aVF明显，常见于肺心病肺性P波。,左房肥大心电图特点：、P波增宽，0.12s，常呈双峰，后峰前峰，峰间距0.04s；、Ptf-V1负值增大，0.04mm.s。多见于二尖瓣狭窄故称二尖瓣型P波 双房肥大：P波既高又宽。,心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血影响心室复极ST-T改变1.缺血型：心内膜下心肌缺血高大T波 心外膜下心肌缺血T波倒置2.损伤型：心内膜下心肌损伤ST段下移 心外膜下心肌损伤ST段提高近年研究认为：典型心绞痛心肌缺氧钾离子过多进入细胞内过度极化ST段压低变异型心绞痛因冠状动脉痉挛严重心肌缺血细胞内钾外逸极化
9、不足ST段抬高,临床意义,心肌缺血的ST-T改变典型心绞痛发作：缺血型ST段下移,T波倒置持续性ST-T改变：心绞痛发作时,ST-T改变加重或伪性改善冠状T波：T波倒置深尖,双肢对称变异型心绞痛：ST段抬高伴高耸T波,非心肌缺血的ST-T改变,ST-T改变仅反映心肌复极异常,除心肌缺血外,也见于心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、电解质紊乱、药物影响等继发性ST-T改变：见于心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等,心肌梗死,特征性改变：坏死性Q波（坏死性改变）ST段拱背向上抬高（损伤性改变）T波倒置（缺血性改变）有一定演变规律定位诊断,心肌梗死的演变过程,a,b,c,d,e,f,g,h,心肌梗塞图形
10、演变及分期(定期)分期 病理Q波 ST段 T波 开始 持续 早期(超急期)数分数小时 数小时 急性期 数小时数日 数小时数周 近期(亚急期)/数周数月 数周数月 陈旧期 36月 早期(超急期)：以T波高耸为特征,轻度ST段上抬,无Q波及T倒急性期：以ST段抬高为特征,常伴有Q波及T倒近期(亚急期)：以T倒为特征,并伴有Q波,无ST段抬高陈旧期：仅有Q波,无ST段抬高,也无T倒,心肌梗死定位诊断,下壁 aVF前间壁 V1 V2 V3局限前壁 V2 V3 V4高侧壁 I aVL后壁 V7 V8右室 V3R V4R,广泛前壁,心肌梗死分类和鉴别,非Q波型心肌梗死ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死心肌梗
11、死合并室壁瘤,、心脏的传导系统,1、窦房结(SAN)60100bpm2、心房(房间束)3、房室结(AVN)4060bpm4、束支2040bpm5、浦肯野纤维网,三、心律失常心律失常分类,正常窦性心律心率60100次分P波在直立,aVR倒置P-R间期0.120.20秒P-P间距0.12秒,、窦性心律失常 窦性心动过速 符合窦性心律特点：激动来自窦房结；P-R0.12s；频率100bpm。,窦性心动过缓,符合窦性心律特点；频率60bpm。,窦性心律不齐,符合窦性心律特点；节律不整：同导联p-p间期差0.12s。,窦性停搏/窦性静止,窦性心律的基础上 突然出现长间隙内无窦性P波；长间隙的P-P间期与
12、窦性P-P间期 无倍数关系。,病态窦房结综合征,1、显著心动过缓常50次分2、频发的窦性停搏与窦房阻滞3、持续交界性逸搏心律4、心动过缓-过速综合征5、快速室上性心律失常终止后,窦性心律恢复时间明显延长,或出现交界性或室性逸搏,早搏（期前收缩）,房性早搏交界性早搏室性早搏,房性早搏,提早出现与窦性P波不同的P波；该p后有室上性型QRS波，P-RP-R；有增宽变形的QRS，P-RP-R(房早伴室内差异传导);无QRS波(房早未下传)。代偿间歇常不完全。,提早出现室上性型QRS波；该提早的QRS前有逆行P波，P-R0.12s；后有逆行P波，P-R0.20s；前后均无P波；代偿间歇多完全。,交界性性
13、早搏,室性早搏(最常见),提早出现宽大畸型的QRS波；早搏波前无相关P波；代偿间歇完全。,房室结折返性心动过速发生机制,径径,阵发性室上性心动过速,电生理分类：房室结内折返性心动过速房室间折返性心动过速房内折返性心动过速窦房结折返性心动过速自律性房性心动过速,阵发性室上性心动过速共同特点,突发、突止节律快，160250次分极规则QRS形态正常（呈室上性型）伴束支阻滞、室内差异传导、显性预激时，可呈宽QRS波,房室结折返性心动过速(AVNRT)：,连续出现快而规则的室上性型QRS波，频率为160220bpm；QRS后可见或无法辨认逆行P波(无法辨认时通称室上性阵发性心动过速)；若见发作开始，则可
14、见第一个P-R明显延长;,B.预激综合征：因旁路下传而使部分心室肌 预先激动所呈现的心电图改变。常见的附加束：Kent束；James束;Mahaim束；,典型预激(Kent束型)的心电图特点：QRS起始部见波；P-R短，0.12s；QRS增宽，但P-J正常；QRS主波:V1、V2,V5、V6A型(左Kent束);V1、V2,V5、V6 B型(右Kent束)。可有继发性ST-T改变。不典型预激的心电图特点：L-G-L综合征：P-R短而无波。Mahaim型预激：有波而无P-R缩短。,房室折返性心动过速(AVRT)：A.顺折返型 连续出现快而规则的室上性型QRS波，频率为160240bpm；QRS后
15、可见或无法辨认逆行P波；发作开始的第一个P-R无明显延长；电生理检查可诱发发作，但无跳跃现象；未发作时心电图无预激表现(隐匿型预激)。,房性阵发性心动过速(多为折返性)连续出现快而规则的室上性型QRS波，频率为160220bpm；QRS前可见或无法辨认非逆行P波(无法辨认时通称室上性)。,室性心动过速,心电图表现：连续快速QRS波，频率多在140200次分，节律稍不齐QRS波群宽大畸形，常0.12s房室分离（P-PR-R，P与R无固定关系）心室夺获室性融合波,尖端扭转型室性心动过速(TdP)连续出现快而极不规则的宽大畸形QRS波，并围绕基线每3-10个同类波后即发生主波方向扭转；发作前有下列情
16、况之一：a.Q-T明显延长；b.严重房室传导阻滞，逸搏心律伴巨大T波；c.低血钾伴异常T或U波；d.在用奎尼丁、胺碘酮等药。,心房扑动,正常P波消失，代之F波F波特点：呈大锯齿状或波浪状 F波间无基线 频率多为250350次分 在、aVF导联最清楚心室律规则或不规则（视FV传导比）,心房颤动,很常见，与心房扩大，和心房肌受损有关易形成附壁血栓心电图表现：1.P波消失，代之f波f波频率350600次分，大小不等，形态各异，有时f波很小难辩,在V1导联最清楚2.R-R绝对不等3.前一R-R较长时，易出现室内差异传导,心室扑动 QRS波消失，代之以快而相对规则的大振幅波，频率200250bpm。心室
17、颤动 QRS波消失，代之以快而极不规则的低小波，频率200500bpm。,房室传导阻滞,正常房室传导：130200次分能1：1下传；传导时间0.12 0.20秒一度房室传导阻滞：心房激动都能下传心室，但时间延长。心电图表现为每个P波后都有相关QRS波，但P-R间期0.22秒。二度房室传导阻滞：心房激动部分下传心室，心电图表现为部分P波后有QRS波脱漏，三度房室传导阻滞：所有心房激动都不能下传心室，并出现低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按各自频率激动。,二度房室传导阻滞,其分：二度型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，直到一个P波后脱漏一个QRS波，脱漏P-R间期又趋缩短，周而复始。这
18、种现象称文氏现象。二度型房室传导阻滞：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波。注意：二度房室传导阻滞与房早未下传鉴别 P波规则出现 P波 突然提前很 早，落入QRS不应期,三度房室传导阻滞,所有心房激动都不能下传心室，并出现低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按各自频率激动。心电图表现为P波与QRS波毫无关系，即P-R间期不固定，心房率心室率。心房颤动合并三度房室传导阻滞：无P波代之f波，心室率慢（常50次分）而规则。,房室传导阻滞度：窦性P波规则出现；每个P波后都有相关QRS，但PR0.21s。,室内传导阻滞右束支传导阻滞：先左室除极，后右室除极 QRS波型：V1、V2导联：呈rsR型
19、，R波粗钝或有切迹(后半部异常)；V5、V6导联：呈RS型，S波粗钝；QRS时限：0.12s为完全性；1.5mV；继发性ST-T改变：(与末向量反变),终,左束支传导阻滞：先右室除极，后左室除极 QRS波型：V5、V6导联呈R型，R波粗钝或顶端有切迹；V1、V2导联呈QS或rS型，主波粗钝；QRS时限：0.12s为完全性；0.12s为不完全性；继发性ST-T改变：(与主波方向相反),预激综合征,典型预激(Kent束型)的心电图特点：QRS起始部见波；P-R短，0.12s；QRS增宽，但P-J正常；QRS主波：V1、V2，V5、V6A型(左Kent束);V1、V2，V5、V6 B型(右Kent束)。可有继发性ST-T改变。不典型预激的心电图特点：L-G-L综合征：P-R短而无波。Mahaim型预激：有波而无P-R缩短。,心电图的应用,各种心律失常的诊断（决定性价值）急性心肌梗死（特征性改变、定位、分期、）提示心肌缺血、损害提示心房、心室肥大提示某些药物的影响和中毒、电解质紊乱手术或危重患者的监测，人工心脏起搏器的安装和随访,谢谢！,
