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1、,感觉功能评估,湘潭市第二人民医院 邹月琴主管护师 2015-9-1,N2级护士培训,内 容,感觉功能评估的概念,感觉功能评估的目标,感觉功能评估的步骤,感觉功能评估的结果,问题：感觉功能评估包括哪些内容？,概 念,感觉功能状态是个体正确感知物体形象、声音、本体感觉、皮肤刺激的程度。护士评估患者感觉功能的程度，有利于分析判断病情程度、进展或转归，及患者在此状态下的生活活动能力和护理的需要。,感觉功能评定是用客观的量化的方法有效地和准确地评定康复病人感觉功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后的评估方法。,内 容,视觉,听觉,皮肤感觉（浅感觉）本体感觉（深感觉）复合感觉（两点辨别觉、定位
2、觉）,。,皮肤感觉,触压觉冷热觉痛觉,本体感觉,位置觉运动觉振动觉,一、视觉功能评估,正确评估患者的视觉功能情况，保障患者的安全。,目标：,一、视觉功能评估,评估步骤：1.正确把握评估对象和评估时机2.观察患者有无佩戴眼镜及其他异常改变3.通过色盲表来检查患者色觉情况4.评估患者眼部的症状5.评估患者是否存在幻觉6.评估患者日常生活能力和自理能力7.在入院评估单上准确记录患者的视觉功能情况,一、视觉功能评估,评估结果：1.护士对视觉功能判断准确，记录正确；2.患者没有因视觉功能障碍影响日常生活能力；3.患者没有因视觉功能障碍影响正常生活；4.根据评估结果，制订护理计划。,二、听觉功能评估,正确
3、评估患者的听觉功能，选择有效的沟通方式，减轻疾病对生活造成的影响，保障患者安全。,目标：,二、听觉功能评估,评估步骤：1.正确把握评估对象和评估时机2.观察患者有无使用助听设备3.评估影响听觉功能的因素4.评估患者是否存在耳鸣及其程度5.评估患者是否存在幻听6.观察患者外耳道有无畸形、异物、鼓膜是 否完好7.在入院评估单上准确记录患者的听觉功能情况,二、听觉功能评估,评估结果：1.患者能正确感知声音；2.患者对听觉判断准确，并将评估结果运用到护理计划与实施中；3.患者没有因听觉功能障碍影响正常生活。,三、本体感觉评估,目标：正确评估患者的本体感觉，进一步评估患者的日常生活能力，为患者提供照顾，
4、为制订预防跌倒等护理安全不良事件的护理措施提供依据，保障患者安全。本体感觉也称深部感觉，是本体正确感知头部和躯体位的位置和运动的程度，包括位置觉、运动觉、震动觉。,三、本体感觉评估,评估步骤：1.正确把握评估对象和评估时机；2.用物准备齐全；3.解释目的和意义，取得患者的配合；4.评估患者的运动觉、位置觉、震动觉；5.对本体感觉障碍影响日常生活的患者，提供必要的生活照顾，保障安全；6.做好记录。,三、本体感觉评估,评估结果：1.护士对患者本体感觉判断准确；2.将评估结果运用到护理计划与实施中；3.患者未因本体感觉障碍发生跌倒；4、患者未因本体感觉障碍影响生活。,四、皮肤感觉评估,评估目标：正确
5、评估患者的皮肤感觉情况，为护理措施提供依据，保障患者安全。皮肤感觉是指患者正确感知皮肤刺激的程度，包括触压觉、冷觉、热觉、痛觉。,四、皮肤感觉评估,评估步骤：1.确定评估对象和评估时机；2.用物准备齐全（大头针、棉花或棉絮）；3.解释目的和意义，取得患者的配合；4.评估患者疼痛、温度觉、触压觉情况，注意障碍的程度、性质和范围；5.对皮肤感觉障碍的患者做好安全护理；6、做好记录。,四、皮肤感觉评估,评估结果：1.护士对患者皮肤感觉判断准确；2.将评估结果运用到护理计划与实施中；3.患者未因皮肤感觉障碍引起的烫伤、冻伤或其他损伤；4、患者未因皮肤感觉障碍影响生活。,评估用物准备,叩诊锤检眼镜棉签,
6、128 Hz 音叉笔式电筒大头针 等等,工具,评估方法痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。,评估方法,温度觉：包括冷觉、温觉。冷觉用装有5-10 c的冷水管，温觉用40-45C的温水管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱其说出冷或热的感觉。,触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。,浅感觉,评估方法,评估方法,运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向。,位置觉：患者闭目，检查
7、者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的角度。,评估方法,振动觉：让患者闭目，用每秒震动128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等,评估方法,评估方法,两点辨别觉：用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤，患者在闭目的情况下，若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。两点必须同时刺激，用力相等。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为23mm；指尖为3一6mm；手掌、足底为1520mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘为40mm；背部为40一50mm。,评估方法,实体觉：嘱患者闭目，让其用单手触摸一些常用物品如钥匙、硬币、铅笔等，令其说出所触物体名称 图形觉：在患者肢体、躯干皮肤上划三角、正方形、圆形、椭圆形等，让其说出为何种图形。重量觉：给患者有一定重量差别的数种物品，请其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。,评估方法,实体觉,图形觉,重量觉,注意事项,检查者需耐心细致，使患者了解检查方法并充分配合，注意调整患者的注意力。先检查浅感觉再查深感觉和皮质感觉。,谢谢聆听！,
