《慢性咳嗽治疗》PPT课件.ppt

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1、慢性咳嗽的病因诊断与治疗,慢性咳嗽诊治现状调查 赖克方,等.广州呼研所2006,平均年龄是 43.3（1485）岁平均患病时间 3年（2个月-40年）平均就诊医疗机构 2.67，最高15平均就诊达次数 18，最高100胸片检查 100%曾诊为“慢支”、“支气管炎”76%曾用抗生素治疗 92%,慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方,等.广州呼研所2006,感到明显疲乏 27%明显感到尴尬难 43%长时间焦虑 53%延误学习、工作或其他计划 42%严重影响睡眠 40%患者有明显厌烦情绪 53%女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,慢性咳嗽研究的历史,美国（Irwin RS)1981年 日本(Fujimur

2、a)1990年 中国 2001年,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCP Chest 1998 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南 日本咳嗽学会2003 慢性咳嗽的诊断与治疗 Eur Respir J 2004 The Diagnosis and Management of Chronic Cough 咳嗽的诊断与治疗 ACCP Chest 2006 Diagnosis and Management of Cough,参与指南制定的专家,中国咳嗽的诊断与治疗指南(草案),2005.11

3、.,咳嗽的分类,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,急性咳嗽的主要病因,普通感冒急性支气管炎,亚急性咳嗽的主要病因,普通感冒后咳嗽,慢性咳嗽,X线检查伴随症状,明显病变,无明显病变,无明显症状,明显症状,明显病变,明显症状,慢性咳嗽定义,咳嗽时间8周,呼吸系统惟一 或主要症状胸部X线无明显异常,慢性咳嗽常见病因,慢性支气管炎?支气管炎?慢性咽喉炎?,慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R,et al.Am Rev Respir Dis.1990,86%,N=102T=5397M,慢性咳嗽病因分布(2),Palombini,et al.Chest 1999,93.6%,N=78,慢性咳嗽

4、常见病因,（一）鼻后滴流综合征（PNDs）（二）支气管哮喘（三）胃食管反流性疾病,美国指南1998,慢性咳嗽常见病因,（一）哮喘型咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎 CVA，EB（二）胃食管反流和咳嗽（三）鼻炎和鼻窦炎,欧洲指南2004,慢性咳嗽病因分布(3)日本Fujimura 2002,Brightling，et al.Am J Respir Care Med 1999,N=91,赖克方,等.中华结核和呼吸杂志2006,EB与慢性咳嗽,慢性咳嗽常见病因,嗜酸细胞性支气管炎 鼻后滴流(漏)综合症咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南2005,慢性咳嗽常见病因,（一）上气道咳嗽综合征（

5、UACS）（二）支气管哮喘.CVA（三）非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎（四）胃食管反流性疾病（GERD）,美国指南2006,五、其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI 性咳嗽心理性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南2005,慢性支气管炎与慢性咳嗽,慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少数。,=,支气管内膜结核与慢性咳嗽,中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入美国咳嗽指

6、南1998、日本咳嗽指南、欧洲咳嗽指南均未涉及,美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入,支气管内膜结核,首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,少见咳嗽病因,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎(鼻后滴流综合症)咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽,EB临床特征,例数 12年龄 52(28-76)性别(男/女)2/10咳嗽病程(月)

7、26.3(2-120)FEV1.0%pred 107(95-133)FEV1.0/FVC%80(72-94)特应症 5外周血Eos(109)0.18(0.09-1.1)诱导痰Eos%10.5(4.7-38),Brightling，et al.Am J Respir Care Med 1999,EB临床特征,广州呼研所,EB CVA例数 51 31年龄(Y)40.412.3 48.810.0性别(F/M)20/31 17/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%）27（87%）异味敏感 33（66%）28（90%）,EB的变应性特征,

8、EB CVA血Eos5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE 88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(2-23.4)15.2(2-89.6)Phad(+)31%31%痰Eos%5.5(3-64)%7.2(0.5-66)%,广州呼研所,典型哮喘,对照,CVA,EB,EB治疗,短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或氟地卡松250-500g/d），持续应用4-8周以上。,咳 嗽 变 异 型 哮 喘 Cough Variant Asthma(CVA),Corrao

9、 WM,Braman SS,Irwin RS.Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma N Engl J Med.1979;300(12):633-7 6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺功能正常,乙酰甲胆碱气道激发试验（+），支气管扩张剂治疗后咳嗽消失。称之为“a variant form of asthma”,CVA的变应性特征,EB(n=51)CVA(31)血Eos5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE 88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.

10、0-382.0)ECP(g/L)6.0(2-23.4)15.2(2-89.6)Phad(+)31%31%痰Eos%5.5(3-64)%7.2(0.5-66)%,广州呼研所,1)2)3)4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml;PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,广州呼研所2004,1)2)3)4)除外其它疾病所引起的

11、喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml;PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,1)2)3)4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml;PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,美国

12、指南1998 CVA诊断,无具体标准不能确定存在气道高反应性时，咳嗽变异型哮喘作为慢性咳嗽的病因是不可信的。糖皮质激素诊断性治疗有时是诊断咳嗽变异型哮喘的唯一方法。糖皮质激素治疗有效作为哮喘患者的特征是不正确的。,美国指南2006 CVA诊断,无具体标准气道高应性阳性不一定就是CVA只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘（？）,欧洲指南 CVA诊断,无具体标准气道高应性阳性不一定就是CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,中国指南 CVA诊断,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它

13、原因引起的慢性咳嗽,CVA治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,典型哮喘,咳嗽变异型哮喘,咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高,CVA的预后,Group 1 Group 2例数 24 27细胞总数(106)1.24 1.16巨噬细胞%50.4 53.8中性细胞%17.2 20.0淋巴细胞%2.8 3.5 嗜酸细胞%7.3*3.0ECP(mg/L)34.9 25.8,诱导痰细胞分类及ECP检测结果,Kim CK,et al.Clin Exp Allergy 2003,痰嗜酸细胞对CVA发展为典型哮喘的预测作用,Gro

14、up 1 Group 2例数 24 27年龄 11.42.3 11.02.5性别(男/女)14/10 15/12特应征 15(62.5%)15(55.6%)PC20 5.79(2.702.42)5.64(2.661.94)PEFR 11.21.8 11.01.8,Kim CK,et al.Clin Exp Allergy 2003,典型哮喘,长期ICS治疗?,咳嗽变异型哮喘,咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高,CVA 典型哮喘,55例CVA患者分成2组：1）长期吸入ICS:35 例2）短期吸入ICS:20 例随访平均时间4（1-12.4）年 Fujimura,et al.Thorax.200

15、3,结 果,长期治疗组2/35(5.7%)典型哮喘短期治疗组6/20(30%）典型哮喘 Fujimura,et al.Thorax.2003,CVA治疗,吸入糖皮质激素，必要时短期口服吸入或口服2激动剂茶碱类支气管扩张剂可有效缓解咳嗽,白三烯受体拮抗剂,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘鼻炎/鼻窦炎(鼻后滴流综合症)胃食管反流,鼻后滴流综合症（Postnasal drip sysdrom,PNDs),由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽,PNDs诊断问题,50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎等交叉诊断标准较复杂,

16、PNDs 鼻炎/鼻窦炎(R/S)上气道咳嗽综合征（2006）,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽,以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。非支气管哮喘非反流性食管炎,胃食道反流性咳嗽,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,GERC患者的临床特征,GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）37.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12

17、 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主 15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）,广州呼研所,Irwins等观察75%GERC缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999 广州呼研所观察表明：55%GERC患者伴随有反流相关症状进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值,GERC患者的临床特征,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75%通过病史

18、和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效,单电极法 双电极法,24h食道pH值监测,24h食道pH值监测,正常状态：食管腔内pH4胃酸反流：食管腔内pH4,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72 国内12.70咳嗽与反流的相关系数(SAP)75%,24h食道pH值监测,诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系,食道pH值监测的问题,依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流,食道钡餐检：GERC 60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病

19、，如食道喷门裂孔疝和食管狭窄食道pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC 75%阴性不能确定反流与咳嗽的关系,其它检查,其它检查,非酸性反流的监测：胆汁反流的监测 腔内阻抗的测定,GERC诊断线索,患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,GERC治疗,饮食和生活习惯的调整。制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂。胃动力药(吗丁啉)。疗程3个月以上。,产生疗效的时间,典型病例,患者范，女，28岁，文员，慢性咳嗽14年，刺激性干咳，呈间歇性，白天咳嗽为主，对灰尘、油

20、烟、冷空气敏感，无反酸、嗳气和胸骨后灼感，无慢性胃病史。既往诊为慢性支气管炎、过敏性咳嗽、慢性咽炎,辅助检查,血Rt:正常，Eos 3.9%,220/mm3过敏原皮试（）血总IgE、ECP正常诱导痰细胞分类：WBC4.9 106/g,N67%,1%肺通气功能正常，BHR（）,GERC食道pH值监测结果,进攴,进攴,睡眠,GERC监测结果,Demeester积分（上）16.6,(下)23.7 酸反流21次，反流时间5min 4次，酸反流 时间4.9%。卧位无酸反流事件。SAP 99%,治疗反应,Losec 20mg，BidMotilum 10mg,Tid 一周后咳嗽症状缓解,慢性咳嗽的诊断程序,

21、病因考虑的范围诊断检查的应用经验治疗的价值,全面检查或选择检查,一线检查与二线检查,Receptors Cough CenterGN Glossopharyngeal NervePN Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus Nerve?Cortical Input,TN,VN,GN,PN,?N,咳嗽感受器的分布部位,呼吸系统消化系统耳鼻咽喉心血管系统,病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道高反应性胸部CT等支纤镜检查24小时食道PH值测定,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正,Irwin,广州 2002,Irw

22、in,广州 2005,Irwin 方案的不足,无诱导痰检查，不能诊断EB仅用文字叙述，可操作性不强,病因诊断程序的原则,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查检查由简单到复杂，先常见病，后少见病根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查,慢性咳嗽病因诊断程序,询问病史,体格检查,X线胸片,诱导痰,无效,特异性治疗,选择性检查,有 效,明确诊断,鼻咽镜,食道pH值,支纤镜,R/Ss,GER,其 它,无 效,特异性治疗,有 效,通气功能+BHR,R/S,CVA,可疑诊断,EB,CT,其 它,AC,广州呼研所2004,其 它,慢性咳嗽的治疗,病因治疗,对症治疗,镇咳治疗:咳嗽剧烈的干咳祛痰治疗:痰

23、液较多难咳出,咳嗽的病因治疗,抗感染治疗抗过敏治疗糖皮质激素抗反流治疗手术性治疗,镇咳药物,分类周围性镇咳药 抑制周围(气管、支气管 和肺组织等）咳嗽感受器中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽 感受器,中枢性镇咳药分类,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如可 待因等，具有十分明显的镇咳作 用，由于具有成瘾性，仅在其他 治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药 多为人工合成的镇咳药，如右 美沙芬等，临床应用十分广泛。,20种含有可待因等成分的药品,联邦止咳露、联邦小儿止咳露、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、盐酸曲马多片、可非、可非止咳露、新泰洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛

24、其、欧博士止咳露、万辉咳必灵化痰止咳露、澳特斯小儿止咳露、苏菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊、枇杷止咳胶囊、强力枇杷露等。,美国FDA发布公众健康警告:哺乳期母亲服用可待因可能导致婴儿致命不良反应 2007-8-17,新华网北京8月18日专电近日，美国一名出生仅13天的婴儿因体内吗啡过量猝死，调查发现罪魁祸首竟是含有可待因药物的母乳。美国食品和药物管理局（FDA）17日警告说，哺乳母亲要慎用可待因药物，以免危及婴儿健康。,外周性镇咳药,喷托维林（咳必清）25 mg tid苯丙哌林（咳快好）20 mg tid那可丁 异哇琳类生物碱,祛痰治疗的适应症,急性支气管炎支气管扩张鼻后滴流综合征慢性

25、阻塞性肺疾病慢性支气管炎急性发作部分支气管哮喘急性发作术后肺部并发症的预防性治疗,粘液过度分泌,粘液清除障碍,刺激咳嗽气道阻塞感染迁延,祛痰治疗的方法,祛痰药物雾化疗法纤支镜法体位疗法振动排痰,祛痰治疗药物的分类,恶心类祛痰药：氯化铵等黏液溶解剂：盐酸氨溴索等黏液促动剂：强力粘化粘素等,恶心类祛痰药,氯化胺，碘化钾，愈创木酚甘油醚，复方甘草合剂。口服后产生轻度恶心，刺激迷走神经末梢，反射性引起气管、支气管腺体分泌增加，使痰液稀释，有利于痰液的清除。,黏液溶解剂,盐酸溴己新(必嗽平,bromhexine hydrochloride)盐酸氨溴索(沐舒坦,ambroxol hydrochloride)舍雷肽酶(达先,serrapeptase)乙酰半胱氨酸(富露施，acetylcysteine)羧甲司坦(羧甲基半胱氨酸，carbocisteine)巯乙磺酸钠(美司钠，Mesna)厄多司坦（坦通,erdosteine)福多司坦（fudosteine)立氟司坦(lifusteine)糜蛋白酶,谢谢!,