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1、中医诊断学,一、中医诊断学的主要内容,中医诊断学主要包括诊法、辨证、诊断综合运用和病历书写等内容。,二、中医诊断的基本原理,1、司外揣内 2、见微知著 3、以常衡变,三、中医诊断的基本原则,1、整体审察 2、诊法合参 3、病证结合,第一章 问诊,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的方法。问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义,问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为疾病的很多情况，如疾病发生、发展、变化的过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活史和家族史等，只有通过问诊才能获得。,二、问诊的方法,医生询问
2、病人，了解病情，需要有一定的方法。医生能否通过询问，及时、准确、全面地获得有关疾病的临床资料，与询问的方法有着密切的关系。1、环境要安静适宜2、态度要严肃和蔼3、不用医学术语询问4、避免资料片面失真5、重视主诉的询问,第二节 问诊的内容,问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。,一、一般情况,一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。,二、主诉,主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。如“发热咳嗽3天，加重1天”。主诉往往是疾病的主要矛盾所在
3、，一般只有一两个症状，即是主症。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重缓急。因此，主诉具有重要的诊断价值，是了解、分析和认识疾病的重要线索。询问时，医生首先要善于抓住主诉。,三、现病史现病史是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。现病史应从以下四个方面进行询问。1、发病情况主要包括发病的时间，是突然发作，还是缓慢发生；发病的原因和诱因；最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。2、病变过程医生了解病人的病变过程，一般可按疾病发生的时间顺序进行询问。,3、诊治经过有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经在其他医院进行过诊断和治疗。4、现在症状现在症状是问诊的主要内容
4、。虽然现在症属于现病史的范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的重点。,四、既往史既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况。1、既往健康状况2、既往患病情况,五、个人生活史1、生活经历2、精神情志3、饮食起居4、婚姻生育5、小儿出生前后情况,六、家族史家族史是询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、子女等人的健康和患病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。,第三节 问现在症,问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。,一、问寒热指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最
5、常见症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，为问诊的重点内容，故张景岳将其列为十问歌之首。“寒”指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风；病人自觉怕冷，多加衣或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒；病人自觉怕冷，多加衣或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒。“热”指发热，包括病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部(如手足心)发热。,寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两个方面。邪气致病者，由于寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，恶寒症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则
6、寒。由此可见，寒热是机体阴阳盛衰的反映，即寒为阴征，热为阳象。问寒热，首先应该询问病人有无怕冷或发热的症状。如有寒热的症状，必须询问怕冷与发热是否同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点，寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，及其兼症等。,临床上常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四种类型。（一）恶寒发热指病人恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失于温煦则恶寒；邪气外束，正邪交争，卫阳失于宣发，则郁而发热。由于感受外邪性质的不同，寒热症状可有
7、轻重的区别。临床上常见以下三种类型：1、恶寒重发热轻-风寒表证的特征2、发热轻而恶风-伤风表证的特征3、发热重恶寒轻-风热表证的特征,（二）但寒不热指病人只感寒冷而不发热的症状，是寒证的特征证候。其怕冷的产生，多为感受寒邪致病，或为阳气不足而阴寒内生。1、新病恶寒-里实寒证2、久病畏寒-里虚寒证,（三）但热不寒指病人只发热，而无怕冷之感的症状。多系阳盛或阴虚所致，是里热证的特征证候。1、壮热指高热（体温在39以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外所致。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证。,2、
8、潮热指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。下午3-5时（即申时）热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪关键剧烈，故在此时热势加重。午后和夜间有低热者，称为午后或夜间潮热。有热自骨内向外透发的感觉者，称为骨蒸发热，多属阴虚火旺所致，由于阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更加亢盛而生内热，故午后和夜间有低热。发热以夜间为甚者，称为身热夜甚。常是温病热入营分，耗伤营阴的表现。,3、微热指发热不高，体温一般在38以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长，病因病机较为复杂。多见于
9、温病后期和某些内伤杂病。长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症者，多属气虚发热。长期低热，兼颧红、五心烦热等症者，多属阴虚发热。每因情志不舒而时有微热，兼胸闷，急躁易怒等症者，多属气郁发热，亦称郁热。小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉自愈者，多属气阴两虚发热。,（四）寒热往来指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争，互为进退的病理反映，为半表半里证寒热的特征。临床常见以下两种类型：1、寒热往来无定时指病人自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律的症状。多见于少阳病，为半表半里证。因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发
10、作，发无定时。,2、寒热往来有定时指病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时的症状。兼有剧烈头痛、口渴、多汗等症。常见于疟疾。因疟疾侵入人体，潜伏于半表半里的膜原部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，故恶寒战栗与高热交替出现，休作有时。,二、问汗汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下出汗，属于生理现象。若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，均属病理现象。病理性汗出的有无，与病邪的侵扰和机体正气的亏虚有着密切的关系。询问时，应首先询问病人汗出与否。若有汗，则应进一步询问汗出的时间、多少、部位及其主要兼
11、症；若无汗，则应重点询问其兼症。,（一）有汗无汗1、无汗病理性无汗有表证里证之分。表证无汗者，多属风寒表证，因寒性吸引，寒邪袭表，腠理致密，玄府闭塞所致。里证无汗出者，多因津血亏虚，化汗乏源，或阳气虚，无力化汗所致。2、有汗病理性有汗有表里证之分。表证有汗出者，多见于风邪犯表证和风热表证，由于风性开泄，热性升散，故风邪、热邪袭表，使肌腠疏松，玄府不能密闭而汗出。里证有汗出者，多见于里热证，如风热内传或寒邪入里化热，或其他原因导致里热炽盛，迫使津液外泄，则汗出量多；亦可见于里虚证，如阳气亏虚，肌表不固，或阴虚内热，蒸津外泄，均常有出汗的症状。,（二）特殊汗出1、自汗指醒时经常汗出，活动尤甚的症状
12、。多见于气虚证和阳虚证。因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗，动则耗伤阳气，故活动后汗出尤甚。2、盗汗指睡则汗出，醒则汗止的症状。多见于阴虚证，因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。若气阴两虚，常自汗、盗汗并见。,3、绝汗指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现，由于亡阴、亡阳属危重证候，故其汗出谓之绝汗，又称为脱汗。4、战汗指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。因邪盛正馁，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争所致。5、冷汗指所出之汗有冷感的症状。多因阳气虚或受惊吓所致。6、热
13、汗指所出之汗有热感的症状。多因里热蒸迫所致。7、黄汗指汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。多因风湿热邪交蒸所致。,（三）局部汗出1、头汗又称但头汗出。指汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多的症状。可因上焦热盛，迫津外泄；中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，迫津上越；元气将脱，虚阳上越，津随阳泄；进食辛辣、热汤、饮酒，使阳气旺盛，热蒸于头等导致。2、半身汗指病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧，或右侧，或见于上半身，或见于下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身是病变的部位，多见于痿病、中风及截瘫病人。多因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和所致。,3、手足心汗指手足心汗出的症状。手足心微汗出，多因生理现象。若手
14、足心汗出量多，则为病理性汗出。可因阴经郁热熏蒸；阳明燥热内结，热蒸迫津外泄；脾虚运化失常，津液旁达四肢而引起。4、心胸汗指心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。伴心悸、失眠、腹胀、便溏者，多为心脾两虚；伴心悸心烦、失眠、腰膝酸软者，多为心肾不交。5、阴汗指外生殖器及其周围汗出的症状。多因下焦湿热郁蒸所致。,三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。患病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实之分。实性疼痛多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。虚性疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致，即所谓“不荣则痛”。问疼痛，应注意询
15、问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等。,（一）问疼痛的性质1、胀痛指疼痛兼有胀感的症状。是气滞作痛的特点。2、刺痛指疼痛如针刺之状的症状。是瘀血致痛的特点。3、冷痛指疼痛有冷感而喜暖的症状。常见于膝脊、脘腹、四肢关节等处。寒邪阻滞经络所致者，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦所致者，为虚证。4、灼痛指疼痛有灼热感而喜凉的症状。火邪窜络所致者，为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。,5、重痛指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滞，故湿邪阻滞经脉，气机不畅，使人有沉重而痛的感觉。但头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。重痛常见于头部、四肢、腰部以及全身。6、酸痛指疼痛兼有酸软感的
16、症状。多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。亦可因肾虚骨髓失养，或剧烈运动肌肉疲劳引起。7、绞痛指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。8、空痛指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养所致。常见于头部或小腹部等处。,9、隐痛指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。常见于头、胸、脘、腹等部位。10、走窜痛指疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。若胸胁脘腹疼痛而走窜不定，称之为窜痛，多因气滞所致；四肢关节疼痛而游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。11、固定痛指疼痛部位固定不移的症状。若胸胁脘腹等处固定作痛
17、，多是瘀血为患；若四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。12、掣痛指抽掣牵引作痛，由一处连及他处的症状。也称引痛、彻痛。多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。,（二）问疼痛的部位1、头痛指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。根据头痛的部位，可确定病变在哪一经。,2、胸痛左胸心前区憋闷作痛，时痛时止者，多因痰、瘀等邪阻滞心脉所致，可见于胸痹等病。胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者，多因心脉急骤闭塞所致，可见于厥心痛（真心痛）等病。胸痛，颧赤盗汗，午后潮热者，多因肺阴亏虚，虚火灼络所致，可见于肺痨等病。胸痛，咳喘气粗，壮热面赤者，多因热邪壅肺，肺络不利所致，可见于肺热病等病。胸痛，壮热，咳吐
18、脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺，热壅血瘀所致，可见肺痈等病。肺癌、胸部外伤等，亦可导致胸部疼痛。,3、胁痛指胁的一侧或两侧疼痛的症状。两胁为足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，肝胆又位于右胁下，故胁痛多与肝胆病变有关。肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝阴亏虚及饮停胸胁，阻滞气机，经脉不利，均可导致胁痛。4、胃脘痛指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。实证多在进食后疼痛加剧，虚证多在进食后疼痛缓解。胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛者，多因胃脘穿孔所致。胃脘疼痛无规律，痛无休止而明显消瘦者，应考虑胃癌的可能。,5、腹痛指剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。腹有大
19、腹、小腹和少腹之分。脐以上为大腹，属脾胃；脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属膀胱、大小肠及胞宫；小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经循行的部位。6、背痛痛痛是指自觉背部疼痛的症状。背指躯干后部上平大椎、下至季肋的部位。背部中央为脊骨，脊骨内有髓，督脉贯脊行于正中，足太阳膀胱经分行夹于腰背两侧，其上有五脏六腑俞穴，两肩背部又是手三阳经分布之处。脊痛不可俯仰者，多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；背痛连项者，多因风寒客于太阳经腧所致；肩背痛，多因寒湿阻滞，经脉不利所致。,7、腰痛指腰部两侧，或腰脊正中疼痛的症状。腰指躯干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。腰部中间为脊骨，腰部两侧为肾所在部位。故称“腰为肾之府”，带脉横行环
20、绕腰腹，总束阴阳诸经。8、四肢痛指四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状。9、周身痛指头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状。新病周身痛者，多属实证，以外感风寒、风湿或湿热疫毒所致者居多。久病卧床不起而周身痛者，多属虚证，常因气血亏虚，形体失养所致。,四、问头身胸腹（一）头晕指病人自觉头脑眩晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。头晕是临床上常见症之一，可由多种原因引起。头晕胀痛，口苦，易怒，脉弦数者，多因肝火上炎、肝阳上亢，脑神被扰所致。头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者，多因气血亏虚，脑失充养所致。头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者，多因痰湿内阻，清阳不升所致。头晕耳鸣，腰酸遗精者
21、，多因肾虚精亏，髓海失养所致。外伤后头晕刺痛者，多因瘀血阻滞脑络所致。,（二）胸痛指病人自觉胸部痞满闷的症状。胸闷与心、肺等脏气机不畅，肺失宣降，肺气壅滞有着密切的关系。（三）心悸（四）胁胀（五）脘痞指病人自觉胃脘胀闷不舒的症状，是脾胃病变的表现。（六）腹胀指病人自觉腹部胀痛，痞塞不适，甚则如物支撑的症状。腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。腹胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。,（七）身重指病人自觉身体沉重的症状。其症主要与水湿泛溢及气虚不运有关。（八）麻木指病人自觉皮肤发麻，或肌肤感觉减退，甚至消失的症状。亦称不仁。麻木可因气血亏虚、风寒入络
22、、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络，肌肤，筋脉失养所致。,五、问耳目（一）问耳1、耳鸣、耳聋耳鸣是指病人自觉耳内鸣响的症状。2、重听指病人自觉听力略有减退，听音不清，声音重复的症状。3、耳胀、耳闭耳胀是自觉耳内胀闷不适的症状。耳闭是指耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退的症状。,（二）问目目的症状繁多，仅简要介绍几个常见症状及其临床意义。1、目痒指自觉眼睑、眦内或目球瘙痒的症状，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。,六、问睡眠（一）失眠（二）嗜睡,七、问饮食口味（一）口渴与饮水1、口不渴饮2、口渴欲饮,（二）食欲与食量1、食欲减退2、厌食3、消谷善饥4、饥不欲食5、偏嗜食物或异物6、食量变化,（三）口味1
23、、口淡2、口甜3、口黏腻4、口酸5、口苦6、口涩7、口咸,八、问二便（一）大便1、大便次数（1）便秘（2）泄泻2、便质异常（1）完谷不化：指大便中含有较多未消化食物的症状。病久体弱者见之，多属脾肾阳虚，新起者多为食滞胃肠。（2）溏结不调：指大便时干时稀的症状。多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。（3）便血,3、排便感异常（1）肛门灼热（2）里急后重：指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。常见于湿热痢疾。多因湿热内阻，肠道气滞所致。（3）排便不爽：指排便不通畅，有涩滞难尽之感的症状。泻下如黄糜而黏滞不爽者，多因湿热蕴结大肠。（4）大便失禁（5）肛门气坠,
24、（二）小便1、尿次异常（1）小便频数（2）癃闭2、尿量异常（1）尿量增多（2）尿量减少3、排尿感异常（1）尿道涩痛（2）余溺不尽（3）小便失禁（4）遗尿,九、头号经带（一）月经1、经期异常（1）月经先期：指连续2个月经周期出现月经提前7天以上的症状。（2）月经后期：指连续2个月经周期出现月经延后7天以上的症状。（3）月经先后无定期：指月经周期时而提前，时而延后达7天以上的症状。亦称经期错乱。多因肝气郁滞，气机逆乱，或脾肾虚损，冲任失调，血海蓄溢失常所致。,2、经量异常（1）月经过多（2）月经过少（3）崩漏：指非正常行经期间阴道出血的症状。若来势迅猛，出血量多者，谓之崩（中）；势缓而量少，淋沥不
25、断者，谓之漏（下），合称崩漏。（4）闭经：指女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或已行经，未受孕、不在哺乳期，而又停经达3个月以上的症状。多因肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥，血海空虚；或因痨虫侵及胞宫，或气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞脉、冲任不通所致。,第二章 望诊,望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。中医理论认为，人是一个有机的整体，人体的外部，特别是面部、舌体等与脏腑的关系最密切，局部的病变可以影响到全身，而体内的气血、脏腑、经络等的病理变化，必然会在其体表相应的部位反映出来。因此，观察神、色、形、态的变化，不仅可以了解人体的整体情况，而且可作为分析
26、气血、脏腑等生理病理状况的依据之一。,望诊时还必须注意以下几点：（1）光线充足，避免干扰。（2）充分暴露，排除假象。（3）熟悉生理，以常衡变。（4）四诊合参，综合判断。,第一节 全身望诊,全身望诊，又称整体望诊，是医生在诊察病人时首先对病人的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要的观察。,一、望神望神就是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。（一）神的具体表现1、两目目为脏腑精气汇聚之处，目之视觉功能可反映脏脏精气的盛衰，故望神重点是观察两目。凡两目神光充沛，精神内含，运动灵活，视物清晰者为有神，是脏腑精气充足之象；凡两目浮光外露，目无精彩，运动不灵，视物模糊者为无神，是脏腑精气虚
27、衰之征。,2、色泽皮肤的色泽荣润或枯槁，是脏腑精气盛衰的重要表现。3、神情指人的精神意识和面部表情，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。思维有序，表情自然，反应灵敏；反之如心神失常，则神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应迟钝。4、体态,（二）神的分类及判断1、得神其临床表现为两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏。提示精气充盛，体健神旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病轻易治，预后良好。2、少神又称“神气不足”。其临床表现为两目晦滞，目光乏神，面色少华，暗淡不荣，精神不振，思维迟钝，少气懒言，肌肉松软，动作迟缓。提示精气不足，机能减退，多见于虚证患者或疾病恢复
28、期病人。,3、失神又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。（1）精亏神衰而失神：临床表现为两目晦暗，目无光彩，面色无华，晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦。提示精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病重病之人，预后不良。（2）邪盛神乱而失神：临床表现为神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。,4、假神久病、重病之人，精气本已极度衰竭，而突然出现某些神气暂时“好转”的虚假表现者是为假神。如原
29、本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；本为面色晦暗，一时面似有华，但为两颧泛红如妆；本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。比作“回光反照”。,5、神乱（1）焦虑恐惧：指病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室的症状。多属虚证，常见于卑堞、脏躁等病人，多由心胆气虚，心神失养所致。（2）狂躁不安：指病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏的症状。多属阳证，常见于狂病等，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致。（3）淡漠痴呆：指病人表情淡漠，
30、神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望的症状。（4）卒然昏倒：指病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常的症状。属痫病，多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。,二、望色望色，又称“色诊”，是通过观察人体皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。（一）常色和病色面色可分为常色和病色两类。,1、常色健康人面部皮肤的色泽，谓之常色。其特点是明润、含蓄。明润，即面部皮肤光明润泽，是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。常色由于体质禀赋、季节、气候、环境等的不同而有差异，常色又可分为主色和客色两种：（1）主色：人之种族皮肤的正常色泽是为主色，又称正色。（2）客色：因外界因素（
31、如季节、昼夜、阴晴气候等）的不同，或生活条件的差别，而微有相应变化的正常肤色（特别是面色），谓之客色。,2、病色（二）五色主病病色可分为赤、白、黄、青、黑五种。1、赤色主热证，亦可见于戴阳证。2、白色主虚证（包括血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血。3、黄色主脾虚、湿证。4、青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。5、黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。,（三）望色的注意事项1、知常达变，综合判断2、整体为主，荣枯为要3、排除干扰，辨别假象（1）光线（2）昼夜（3）情绪（4）饮食,第三章 舌诊,一、舌诊原理舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。舌为心之苗。舌为脾之外候。肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本
32、；肾藏精，足太阳膀胱经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。舌尖多反映上焦心肺的病变；舌中多反映中焦脾胃的病变；舌根多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。,二、舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。患者可以采用坐位或仰卧位，而向自然光线，头略扬起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。如伸舌过分用力，舌体紧张卷曲，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变，或舌苔紧凑变样，或干湿度发生变化。,（二）诊舌的方法望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，
33、最后看舌根部。望舌应先看舌质，再看舌苔。再根据舌质、舌苔的基本特征，分项察看，望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。（三）诊舌的注意事项1、光线影响2、饮食或药品影响3、口腔对舌象的影响,三、舌诊的内容和正常舌象（一）舌诊的内容舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质是指舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。望舌质包括舌的颜色、形质和动态，以诊察脏腑的虚实，气血的盛衰。舌苔是指舌面上附着一层苔状物，是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色两个方面的情况，以察病邪的性质、浅深，邪正的消长。（二）正常舌象正常舌象的主要特征是：舌体柔软
34、灵活，舌色淡红明润，舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。简称“淡红舌，薄白苔”。,（三）舌象的生理变异1、年龄性别因素2、体质禀赋因素3、气候环境因素,第二节 望舌质,一、舌色（一）淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人。病中见之多属病轻。（二）淡白舌主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。（三）红舌主实热、阴虚。（四）绛舌主里热亢盛、阴虚火旺。舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚。舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺。（五）青紫舌主血气瘀滞。,二、舌形（一）老、嫩舌舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。（二）
35、胖、瘦舌舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为胖大舌。舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，不能缩回，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。,（三）点、刺舌点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。大者为星称为红星舌；小星为点，称红点舌。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。（四）裂纹舌舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中并无舌苔覆盖。多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润所致。（五）齿痕舌舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。主脾虚，或水湿内盛证。,三、舌态（一）瘘软舌舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。多见于伤阴或气血俱虚。（二）强硬
36、舌舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。多见于热入心包，或为高热伤津，或为风痰阻络。（三）歪斜舌伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。多见于中风、暗痱，或中风先兆。,（四）颤动舌舌体震颤抖动，不能自主，轻者仅伸舌时颤动，重者不伸舌时亦抖颤难宁。为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。（五）吐弄舌舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌。舌反复吐而即回，或舌舐口唇四周，掉动不宁者，称为弄舌。多为热毒闭神动风，或为神识痴呆。（六）短缩舌舌体卷短、紧缩，不能伸长。短缩舌常与瘘软舌并见。多为病情危重的征象。,第三节 望舌苔,舌苔，指舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常的舌苔，一般是薄
37、白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。,一、苔质（一）薄、厚苔透过舌苔能够隐隐见到舌质者，称为薄苔，又称见底苔；不能透过舌苔见到到舌质者，称为厚苔，又称不见底苔。主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。,（二）润、燥苔舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥，称为润苔。舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑，称为滑苔。舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。苔质粗糙，扪之碍手，称为糙苔。主要反映体内津液的盈亏和输布情况。润苔是正常舌苔的表现之一，是胃津、肾津上承，布露舌面的表现。滑苔为水湿之邪内聚的表现，主痰饮
38、、水湿。如寒湿内侵，或阳虚不能运化水液，寒湿、痰饮内生，都可出现滑苔。燥苔提示体内津液已伤。糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙，津液全无，多见于热盛伤津之重证。舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。,（三）腻、腐苔皆主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。（四）剥（落）苔,二、苔色（一）白苔可为正常舌苔，病中多主表证、寒证、湿证，亦可见于热证。（二）黄苔主热证、里证。（三）灰黑苔主阴寒内盛，或里热炽盛等。,第四节 舌象分析要点及舌诊意义,一、舌象分析的要点（一）察舌之神气和胃气1、舌之神气舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌色红活明润，舌体活
39、动自如者，为有神气。2、舌之胃气胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败，是无胃气的征象。,二、舌诊的临床意义（一）判断邪正盛衰（二）区别病邪性质（三）辨别病位浅深（四）推断病势进退（五）估计病情预后,第四章 闻诊,闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括嗅病体发现的异常气味、排出物的气味及病室的气味。,第一节 听声音一、声音（一）发声（二）音哑与失音（三）鼻鼾,二、语言（一）谵语指神识不清，语无伦次，声高有力的症状。多属邪热内扰神明所致，属实证
40、。（二）郑声指神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊的症状。（三）夺声指语言低微，气短不续，欲言不能复言的症状。是宗气大虚之象。,（四）独语指自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续的症状。（五）错语指病人神识清楚而语言时有错乱，语后自知言错的症状。（六）狂语指精神错乱，语无伦次，狂叫骂詈的症状。（七）言謇指神志清楚、思维正常而吐字困难，或吐字不清。,三、呼吸闻呼吸是诊察病人呼吸的快慢、是否均匀通畅，以及气息的强弱粗细、呼吸音的清浊、有无罗音等情况。,第二节 嗅气味,嗅气味，是指嗅辨与疾病有关的气味，分嗅病体气味与病室气味两种。一、病体气味二、病室气味,第五章 脉诊,脉诊又称切脉，是医生用手
41、指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。,第一节 诊脉概述,一、诊脉部位（一）三部九候诊法（二）人迎寸口诊法（三）仲景三部诊法（四）寸口诊法,二、诊脉方法（一）时间诊脉的时间，以清晨（平旦）未起床、未进食时为最佳。（二）体位诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕。,（三）指法指法是指医生诊脉的具体操作方法。1、选指医者在诊脉应当选用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目，手指指端平齐，手指略呈现弓形倾斜，与受诊者体表约呈45度角为宜，这
42、样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。所以诊脉时三指平按或垂直下指都是不合适的。2、布指,3、运指（1）举法（2）按法（3）寻法（4）总按（5）单诊（四）平息（五）五十动四、脉象要素（一）脉位（二）脉数（三）脉形（四）脉势,第二节 正常脉象,正常脉象也称为平脉、常脉。是指正常人在生理条件下出现的脉象，既具有基本的特点，又有一定的变化规律和范围，而不是指固定不变的某种脉象。,一、正常脉象的特点正常脉搏的形象特征是：寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，一息4-5至，相当于70-90次/分（成年人），不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变
43、化。,（一）有胃现在一般认为，脉有胃气的表现是指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不沲不沉，不疾不徐，来去从容，节律一致，是为有胃气。即使是病脉，不论浮沉迟数，但有冲和之象，便是有胃气。（二）有神脉贯有神与脉有胃气的表现基本一致，都是具有和缓有力之象。（三）有根“有根”，即脉有根基。脉之有根无根主要说明肾气的盛衰。有根脉主要表现为尺脉有力，沉取不绝两个方面。因为尺脉候肾，沉取候肾，尺脉沉取应指有力，就是有根的脉象。,二、脉象的生理变异（一）个体因素影响1、性别2、年龄3、体质4、脉位变异（二）外部因素影响1、情志2、劳逸3、饮食4、季节5、昼夜6、地理环境,第三节 病理脉象,疾病反映于脉象
44、的变化，叫病理脉象，简称“病脉”。一般说来，除了正常生理变化范围以内及个体生理特异变化之外的脉象，均属病脉。,一、常见病脉（一）浮脉轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。一般见于表证。1、散脉2、芤脉3、革脉（二）沉脉轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。多见于里证。有力为里实；无力为里虚，亦可见于正常人。1、伏脉2、牢脉,（三）迟脉脉来迟慢，一息不足四至（相当于每分钟脉搏在60次以下）。迟脉的脉象特点是脉管搏动的频率小于正常脉率。多见于寒证，迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。亦见于邪热结聚之实热证。缓脉（四）数脉脉来急促，一息五至以上而不满七至。数脉的脉象特点是脉率较正常为快，脉搏每
45、分钟约在90-120次之间。多见于热证，亦见于里虚证。,（五）虚脉三部脉举之无力，按之空豁，应指松软。亦是无力脉象的总称。虚脉的脉象特点是脉搏搏动力量软弱，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均无力。是脉管的紧张度减弱，脉管内充盈度不足的状态。短脉（六）实脉三部脉充实有力，其势来去皆盛，应指偪偪。亦为有力脉象的总称。实脉的脉象特点是脉搏搏动力量强，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均有力量，脉管宽大。见于实证。亦见于常人。长脉,（七）洪脉大脉（八）细脉1、濡脉2、弱脉3、微脉（九）滑脉动脉（十）涩脉（十一）弦脉（十二）结脉1、代脉2、促脉,第四节 脉诊的意义,一、脉诊的意义（一）辨别病证的部位（二）判断病证的性质（三）分辨邪正的盛衰（四）推断病证的进退,谢谢,
