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1、1,成分输血进展及临床输血的若干问题解决策略,安徽医科大学第一附属医院 输血科张循善,2,主要内容,成分输血的意义现代成分输血的趋势介绍红细胞输血 红细胞输注的适应症血小板输注 血小板输注的有关问题新鲜全血输注问题临床输血的有关问题 术前输血 大量输血 相容血液的输注,3,成分输血的意义1.提高输血疗效2.减少和预防输血不良反应和并发症3.有利于血液各种成分的保存4.节约血液资源,4,减少和预防输血不良反应和并发症,输注添加液红细胞，可减少或避免输注血浆导致的过敏反应，这种反应占42.6%；输注去白细胞红细胞或血小板可避免或减少以后患者输血由于产生白细胞抗体而发生的非溶血性发热输血反应，这种反
2、应占52.6%。避免HLA同种免疫，避免今后器官或骨髓移植的超急性排斥反应；可避免血小板输注无效等；减少输血感染病毒的危险性；为血液成分的病毒灭活创造条件,5,现代成分输血的主要趋势,输注添加液红细胞为主流血小板输注的增加去白细胞血液成分广泛应用病毒灭活血液成分临床应用特殊成分的输注 外周血干细胞移植 DC抗肿瘤疫苗 促进血细胞生长的药物的应用，减少了血液成分的使用量,6,红细胞输注适应症和输注指征一、慢性贫血,慢性贫血的输血目的是提高血红蛋白水平，以保证组织供氧。因此应当输注红细胞即可，不应输注全血。慢性贫血的输血原则 临床上输注红细胞主要是消除或减轻缺氧症状，只要将Hb水平提高到能保证足够
3、的组织供氧即可，不需要通过输血将患者的Hb水平恢复到正常水平。,7,贫血时机体生理反应,增加心脏输出量减少外周血管阻力增加红细胞释放氧的能力增加心率、每搏输出量、心肌收缩力降低血液粘滞性,8,人类耐受低Hb的能力,9,输红细胞指征 一般认为Hb降低到正常值的 50以下，才需要输注红细胞；Hb降低不到上述水平但是患者伴有心、肺功能受损或心、脑等重要脏器的血管硬化，使组织得不到足够的氧时，也需要输注红细胞。4.贫血病因的确定和治疗,10,二、急性贫血,由于手术、创伤和其它疾病引起的急性贫血，临床医生在输血指征、血液制品品种的选择、输注剂量的确定时，应当根据患者的临床具体情况，才能做出正确的决定，才
4、能安全、有效、及时的进行输血治疗。值得注意的是临床医生应当严格掌握输血指征，减少不必要的输血。,11,临床医生对急性失血的输血指征把握仍然存在问题,英国20072008年国家输血审核发现，38%患者缺少夜间输血临床指征；消化道出血患者输血澳大利亚学者发现某教学医院blood product use was inappropriate for 16%of red cell,13%of platelet and 31%of fresh frozen plasma(FFP)transfusion episodes.国外学者研究结肠、直肠癌围手术期输血存在输血指征掌握不严现象。国内部分外科医生输血指征
5、掌握仍然不严美国的临床输血管理,12,急性贫血输血和血液成分选择的依据失血量临床情况,13,失血量与患者临床症状和体征关系,一般来说心血管功能正常的患者失血量在10的血容量几乎不会引起任何症状；丢失20当患者卧床一般仍然不会出现特殊的症状和体征，一般仅出现运动时出现心动过速；丢失30的血容量并不及时补液或输血时，患者就会出现低血压和心动过速；丢失30以上的血容量，患者才出现严重的症状和体征，包括心动过速、脉搏微弱、低血压、中心静脉压和心输出量下降和面色苍白等。,14,失血量与输血指征关系,患者丢失20的血容量以下，或成人失血量在1000毫升以内，不必输注红细胞；失血量在2025时，及时补液和输
6、注红细胞2单位即可；失血量在25时，除了及时补液和输注红细胞外，可根据患者具体情况加输全血、FFP或血小板。,15,临床情况,心肺功能受损或伴有心脑血管病变的患者，由于心肺功能状况可直接影响机体耐受和代偿因急性失血引起的组织供氧不足，因此应当适当放宽输血指征；患者失血前有无贫血及贫血程度：患者骨髓和肝脏功能状况等也是在急性出血后是否输血，选择血液制品种类及输血剂量的重要因素。,16,血小板输注,血小板输注原则预防性血小板输注治疗性血小板输注外科患者的血小板输注血小板输注后的疗效评价,17,美国与我院血小板输注比较 病种 美国 我院 恶性血液病和肿瘤 40 86.5%手术患者 40 4.5%其它
7、 20 8,18,美国与我院输注血小板比较,19,预防性血小板输注的有关问题,血小板输注剂量 一般预防性血小板输注剂量为每10Kg体重输注2单位血小板/d或1个治疗量的机采血小板。目前尚无证据表明此类患者需要输注更大剂量的血小板。计算公式预计达到的Plt（mm3）患者原有的Plt（mm3）1.42 5000注：国外每单位血小板是由400ml全血中制备，国内是从200ml全血中制备；国外血小板每单位是70109；国内24109。,20,预防性血小板输注的有关问题,血小板输注指征 Plt 510109/L长期输注血小板者 难以达到疗效时，应当应用CCI来判断血小板的输注效果患者血小板功能异常 例如
8、服用阿司匹林和尿毒症，临床医生应当根据临床具体情况决定是否需要输注血小板，不要机械的根据PLTITP患者血小板输注问题,21,儿童血小板输注指征,22,输注血小板治疗活动性出血,患者PLT50109/L并伴有活动性出血时，应当进行血小板输注,23,外科血小板输注,较大的外科手术患者术前PLT最好维持在50109/L以上。血小板减少的患者术后应当维持PLT50109/L，以利于损伤愈合及防止出血。,24,血小板输注的疗效评估,对长期反复输注血小板者应当进行血小板疗效评估。,25,血小板纠正指数corrected count increment（CCI）,（输注后血小板计数输注前血小板计数）体表面
9、积(m2)血小板纠正指数（CCI）输注的血小板总数(1011)血小板计数单位是109/L，输注后血小板计数 为输注后1小时Plt。CCI710表示血小板输注无效,26,血小板输注无效的原因,免疫因素 主要是同种免疫产生的HLA抗体或血小板特异性抗原抗体。非免疫因素 患者存在发热、严重感染、脾脏肿大或DIC等增加血小板破坏和消耗因素。,27,临床输血的若干问题,术前输血大量输血相容血液输注问题Rh血型不相容血液成分输注问题,28,术前输血,传统的术前Hb标准 术前Hb应维持在100g/L 国外学者研究发现，只有Hb30g/L才影响手术患者的预后。目前的观点 除非患者伴有冠心病、充血性心力衰竭、肺
10、部疾病、动脉硬化或服用影响心脏不能增加心输出量和耐受贫血的药物（如阻滞剂），或者年龄超过65岁以上，术前Hb应当维持在100g/L左右;Hb70g/L 时适当的输注红细胞；,29,大量输血massive transfusion,大量输血的概念大量出血的输液输血疗法,30,大量输血定义,24小时内输血达到患者的全身的总血容量24小时输注的红细胞达40单位以上3小时输血达患者总血容量的50。儿童输注标准 6-12 year old child 5 units（RBC）4-5 year old child 3 units（RBC）2-3 year old child 2 units（RBC）0-1
11、year old child 1 unit（RBC）,31,大量输血的并发症,32,大量输血原因分析病种 比例 外科手术 0.6%创伤 29 胃肠道出血 31 心血管外科 12 肿瘤 9 妇产科急症 4,33,大量出血的输液输血疗法,第一阶段 输液疗法 恢复血管容量第二阶段 输血疗法 恢复组织供氧第三阶段 血液成分的补充 纠正凝血障碍,34,大量输血时血液成分的选择和使用原则,最好输注全血输注血小板 A dilutional effect on the platelet concentration can be seen with massive transfusion.In an adult
12、,each 10 to 12 units of transfused red cells can produce a 50 percent fall in the platelet count;thus,significant thrombocytopenia can be seen after 10 to 20 units of blood,with platelet counts below 50,000/L.PT和APTT延长1.5倍时，输注FFP 剂量：1015ml/kg纤维蛋白原1000mg/L输注冷沉淀 剂量：6-unit pool for fibrinogen levels be
13、tween 50-100 mg/dL;12-unit pool for fibrinogen levels 50 mg/dL.,35,Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage:U.S.military and potential civilian applications.Spinella PC.Crit Care Med.2008 Jul;36(7 Suppl):S340-5,Between March 2003 and July 2007,over 6000 units of warm fresh whole bloo
14、d have been transfused in Afghanistan and Iraq by U.S.medical providers to patients with life-threatening traumatic injuries with hemorrhage.Preliminary results in approximately 500 patients with massive transfusion indicate that the amount of fresh warm whole blood transfused is independently assoc
15、iated with improved 48-hr and 30-day survival and the amount of stored red blood cells is independently associated with decreased 48-hr and 30-day survival for patients with traumatic injuries that require massive transfusion.Risks of warm fresh whole blood transfusion include the transmission of in
16、fectious agents.,36,CONCLUSIONS,For patients with life-threatening hemorrhage at risk for massive transfusion,if complete component therapy is not available or not adequately correcting coagulopathy,the risk:benefit ratio of warm fresh whole blood transfusion favors its use.In addition,recent eviden
17、ce suggests that there is potential for warm fresh whole blood to be more efficacious than stored component therapy that includes stored red blood cells in critically ill patients requiring massive transfusion.,37,Harke研究表明输注全血的患者凝血功能筛选试验基本都是正常的；Patt等研究发现输注红细胞，尤其是输注20单位以上添加液红细胞往往患者出现PT(外源性凝血系统)、APTT
18、（内源性凝血系统）延长；Holcomb JB（Ann Surg.2008 Sep;248(3):447-58 Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients）The combination of high plasma and high platelet to RBC ratios were associated with decreased truncal hemorrhage,increased 6-hour,24-hour,and 30-day survival,。Massive transfusion practice guidelines should aim for a 1:1:1 ratio of plasma:platelets:RBCs.,38,相容血液输注问题,ABO血型相容Rh血型相同ABO血型相容,39,Rh血型不相容血液输注问题,红细胞输注 紧急抢救时输注血小板输注FFP输注,40,Thank you Q&A,
