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1、作业治疗学,鲍 曼 陕西中医药大学康复治疗技术专业,卫生部“十二五”规划教材,第五章 手的作业治疗,第一节 概 述,手解剖特点,关节 腕关节腕掌（CP）关节掌指（MP）关节手的指间（IP）关节近端指间（PIP）关节远端指间（DIP）关节,手解剖特点,掌弓近端横弓纵弓远端横弓,手解剖特点,拇指拇指掌指关节-屈、伸、内收、外展及旋转运动拇指指间关节-屈、伸活动拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失,手部神经,手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配,手部肌腱,屈指肌肌腱伸指肌肌腱,手的功能模式,力性抓握,精确抓握,对掌运动,手部的12种基本功能形式,1、悬垂2、托举3、触摸4、推压5、击打6
2、、动态操作,7、球形掌握8、球形指尖握9、柱状抓握10、勾拉11、二指尖捏12、多指尖捏13、侧捏,手的功能,2、托举,1、悬垂,4、推压,3、触摸,手的功能,手的功能,6、球形掌握,5、击打,7、球形指尖握,手的功能,8、动态操作,手的功能,9、柱状抓握,10、勾拉,手的功能,11、二指尖捏,12、多指尖捏,手的功能,13、侧捏,手的功能,手部损伤原因,手部损伤包括皮肤、肌腱、韧带、神经、关节和骨骼等。手外伤疾病后手损伤先天性发育不良,损伤后功能障碍,尺神经损伤：“爪形手”桡神经损伤：“垂腕”正中神经损伤：“猿手”中枢神经损伤：共同运动模式感觉功能功能障碍,手部常见畸形的形成机理,20,拇指
3、的Z字畸形,类风湿可引起拇指Z字畸形-腕掌屈曲内收（鱼际肌痉挛）-掌指关节过伸-指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提高）因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使关节置换术难以成功,掌指关节的掌侧脱位,掌侧脱位的机理：握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂指骨掌侧脱位手弓塌陷临床处理：保护关节，关节置换,掌指关节尺侧偏移,指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重 桡侧副韧带断裂 近节指骨尺侧脱位治疗关键：降低尺偏力-使用支具和健康教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指关节前后向轴的桡侧）,天鹅颈畸形,表现
4、：近端指间关节过伸 远端指间关节屈曲机理：手内肌纤维变性和挛缩、近端指间关节掌板病损近端指间关节过伸指伸肌腱两侧束向背侧呈弦状近端指间关节伸指力臂增大加重过伸指深屈肌被动张力增高远端指间关节屈曲治疗：支具和外科矫形,扣眼畸形,表现：-近端指间关节屈曲 远端指间关节过伸机理：-因近端指间关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两侧束滑向掌侧，使伸肌的力学机制发生改变，其作用变成屈曲近端指间关节-远端指间关节因侧束的拉力而过伸治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。韧带损伤严重则无手术意义。,手康复目标,提高运动功能；预防和减轻水肿；预防畸形；预防肌肉误用、废用和过度使用；帮助组织愈合；减轻疼痛；避免关节
5、损害或损伤；感觉重塑。,治疗原则,修复重建。主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。补偿适应。通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的独立。,第二节 上肢功能评估,功能评估 定量评估,主观资料收集,1、症状和现病史：-疼痛？麻木？关节僵硬？-部位？范围？程度？频率？昼夜变化？-症状之间的相互关系-减轻和加重的原因-症状与运动的关系-全身状况：消瘦、发烧、疲劳、焦虑、抑郁、压力？-什么时候受伤、得病、手术？-接受过什么治疗？,2、过去史：-以前得过什么病？-以前是否出现同样症状?-诱因是什么?-持续多久?-用药情况？类固醇、抗凝药等？3.职业
6、和生活史：-是否需要重复性手部和腕部动作和承受较大的压力？-生活方式是否改变？-有何爱好？,4.社会/家族史：-患者年龄、职业、家庭情况-休闲活动-经济情况、获得赔偿的可能性-家族中是否有同样的问题？-是否有遗传病？,客观资料收集,观察：-肢体是否对称、缺如？-是否肿胀、肌肉萎缩？-是否畸形：垂腕、爪形手、天鹅颈畸形.?-有无伤口、瘢痕？-皮肤营养状况如何？-姿势如何？,临床检查触 诊,触诊部位：-腕、手，必要时：颈椎、胸椎、肩、肘等触诊内容：-局部温度和湿度-肌肉弹性、瘢痕的硬度-是否有囊肿、结节、条索状改变？-骨、韧带、肌腱、腱鞘是否有压痛？,神经触诊和叩诊部位,肩胛上神经-肩胛上缘的肩胛
7、上凹处臂丛-颈后三角胸锁乳突肌下三分之一处肩胛背神经-肩胛内缘中部正中神经-肘窝处二头肌腱内侧 腕部掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间桡神经-桡神经沟处 前臂肱桡肌与桡侧腕屈肌之间和鼻烟窝处尺神经肘关节内侧尺神经沟 腕节尺侧腕屈肌腱桡侧,临床检查动 诊,检测关节主动和被动活动：在活动中注意观察：运动的质量、活动度、活动过程疼痛的情况、活动过程和终末所遇到的抵抗 是否引起肌肉痉挛；为了进一步确定引发症状的部位，可要求患者：1、在活动前检查者把患者的肢体摆放在可能引起症状的姿势上，让患者进行活动；重复多次的运动、两个动作联合起来：如桡腕关节屈伸的同时进行桡尺偏、维持在某个角度上、重复受伤时的动作。,36,
8、主动活动同时进行被动附属运动,前臂旋前旋后：-患者主动旋转前臂-检查者在尺骨的远端施与后向/前向的力-如果旋后活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示该关节有异常。如：当患者主动旋后时，检查者在尺骨远端 施加后前向的力。,腕关节：-患者主动屈伸腕关节-检查者对腕骨施加侧向的力-如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性 提示该关节有异常。如：当患者主动伸腕时给予腕骨一个尺侧的力。指间关节：-患者主动屈伸指间关节-检查者对关节的末端施与侧向滑动的力-如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示该关节有异常。,触 诊,瘢痕、硬结和肌肉柔韧度大小硬度柔韧度触痛部位范围程度目测类比尺（VAS）,Watson试验：方法：-被
9、动尺偏和轻度伸腕-从前向后滑动舟骨 同时桡偏和屈曲腕关节 阳性：-引起舟骨后向半脱位或疼痛 意义:舟骨不稳。,特殊检查,腕中关节试验,方法：牵拉和屈曲腕关节时对舟骨施加前后向的力；阳性：引起疼痛；意义：提示桡骨、舟骨、月骨和头状骨间不稳。,指浅屈肌试验,方法：-检查者抓住患者的三个手指于伸直位-患者屈曲余下手指的掌指和近端指间关节 意义：远端指间关节出现屈曲则提示指浅屈肌无力，手指无法屈曲则提示指深屈肌和指浅屈肌均无力。,42,Finkelstein试验,方法：-屈肘时拇指屈曲于掌心位置、-其余四指握住拇指-伸肘并桡偏腕关节 阳性：引起腕部桡侧疼痛，疼痛可向前臂放射 提示：提示桡骨茎突狭窄性腱
10、鞘炎。,43,Tinel征,方法：-由远到近沿神经走行敲击-直到出现神经支配区放射状针刺感 意义：-最远点为神经轴突生长区或神经受卡压处。,44,Phalanx征,方法1：前臂旋前，双侧手背互相贴近，屈腕1min反 Phalan征：-患者握拳伸腕-检查者压住腕管1min引起正中神经支配区 阳性：引起正中神经支配区麻木疼痛、感觉异常 意义：提示腕管综合征。,Allen试验,目的：检查手部的血液供应，桡A和尺A之间的吻合情况；方法：患者用力握拳，检查者同时按压前臂远端尺、桡动脉，令病人伸直手指，此时手部苍白，患者感到手部发烫，放开尺动脉，重复上述试验，放开桡动脉。阳性：10s手掌颜色仍为苍白 为阳
11、性 意义：提示该血管闭塞，手掌 侧支循环不良。,46,定量评估,肌肉功能评估：肌肉体积、徒手肌力检查、握力、捏力检查、肌肉长度。关节活动度评估：感觉功能评估：手操作功能评估：,肌肉体积检查,测量臂、前臂围，左右对照利手比非利手粗排水法测量手部体积,肌力检查,徒手肌力检查应包括：-肘屈伸-前臂旋前旋后-腕屈伸、桡尺偏-拇屈伸、内收外展、对掌-手指屈伸、内收外展-肩关节的肌肉应单个检查,握 力,方法：-肩关节自然位-屈肘90-腕关节背015-手把使用第二档位-测三次取均值-进行左右对照,捏 力,方法：-测三次取均值-分别测对指、侧捏、三指捏的捏力-进行左右对照,肌肉长度,手内肌紧张度检查-正常：掌
12、指关节维持在伸位能同时屈曲指间关节-异常：只有在屈曲掌指关节时才能屈指手外肌紧张度检查：-如屈掌指关节时屈指活动度减少 即为伸肌紧张-在伸掌指关节时伸指活动度减小 即为屈指肌紧张,关节活动度测量,一般关节量角器测量转矩角测量 外力-ROM曲线图,53,总主动活动度（TAM）,TAM：总主动活动度-掌指、近远端指间关节主动屈曲之和减去其伸直受限的角度之和,手总主动活动度（TAM）,总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）,运动功能评估,感觉检查,1、痛觉、触觉、温度觉、两点辨别觉、振动觉2、触压觉检查：SW尼龙单丝法,手操作功
13、能评估,观察范围：使用电脑、工具、书写、扣纽扣、系鞋带等；观察内容：在上述活动中的表现：力量性抓握：钩状抓握、圆柱状抓握、握拳、球状抓握、指腹捏、指尖捏、侧捏、三指捏；,1、Jebson手功能测试：由七个分测验组成写字、翻转卡片、捡起小物品放入容器内、模仿进食、堆放棋子、移动大而轻的物品、移动大而重的物品。,手操作功能评估,2、purdue钉板试验:评估手的精细及协调性检查，包括手的感觉、速度、感知及运动等素质；,手操作功能评估,手操作功能评估,3、明尼苏达操作等级测试：-通过一系列的操作来评估粗大和精细运动的协调性。,4、九孔插板试验：简单快速筛查 要求：-尽可能快地捡起放在盒子里-睁眼和闭
14、眼对照 意义：-检查精细运动及手部感觉,手操作功能评估,5、carroll手功能评估：又称上肢功能测试、包括六大类：检查抓握功能：抓握、握、侧捏、捏检查上肢功能及协调性：放置、旋前旋后、,手操作功能评估,第三节 常用治疗方法,64,常用治疗方法,体位摆放被动运动主动运动压力治疗感觉重塑训练矫形器的应用肌内效贴扎技术计算机辅助训练,体位摆放,65,66,被动运动,被动活动向心性按摩软组织牵伸,主动运动,肌腱滑动练习维持和增大关节活动度练习增强肌力练习改善协调性练习,67,肌腱滑动练习,68,维持和增大关节活动度,改善腕关节活动度,69,维持和增大关节活动度,改善肩、肘关节活动度,70,维持和增大
15、关节活动度,改善MCP关节屈曲和对指练习,71,增强肌力练习,变形球 全拳勾拳侧捏三指捏对掌,72,弹力治疗带腕伸肌肌力训练 腕屈肌肌力训练拇伸肌及拇外展肌肌力训练 拇指对掌肌肌力训练,73,增强肌力练习,弹力治疗带指伸肌肌力训练 指屈肌肌力训练骨间肌肌力训练蚓状肌肌力训练,74,增强肌力练习,1、上肢的粗大运动练习：折叠衣服、推移物品、举球投篮、擦拭墙壁等；2、手的精细运动练习：9孔插板游戏串珠子游戏用镊子/筷子夹捏小物件打绳结翻书点钞,75,改善协调性训练,压力治疗,从肢体远端开始向近端增加外界压力，促进淋巴液和血液回流。橡皮筋或弹力带弹力指套或手套注意事项：密切观察局部的血液循环情况，如
16、手部皮肤颜色、温度和麻木情况，以防压力过大。,76,感觉重塑训练,感觉再教育安全教育保护觉训练触觉训练脱敏技术宣传教育材质刺激法,77,第四节 上肢矫形器的应用,矫形器,矫形器：是一种利用力学原理作用于人体用以预防和纠正畸形或促进组织愈合的一种体外装置。别名：支具、夹板、辅木等。,矫形器的作用,1.稳定和支持：限制关节的异常活动或运动范围、稳定关节、减轻疼痛；2、固定和保护：促进促进组织愈合，骨折、韧带损伤、关节脱位；3、预防和纠正畸形：童骨和关节畸形。4、拉伸挛缩的组织，提高关节活动度。5、提供活动的动力替代无力的肌肉。6、减轻承重：减少肢体或躯干骨、关节长轴的承重；7、补高：使肢体等长，骨
17、盆平衡，改善步态；8、使足部均匀受力。,临床应用肩关节半脱位,偏瘫、臂丛神经损伤使用肩吊带/肩部矫正带；结构：肩垫和腋带、袖套 材料：皮革、高密度海绵垫、帆布带、橡皮带、D形扣、魔术贴、铆钉使用：白天活动时穿戴，卧床时可以摘除。,83,骨 折,肱骨中段骨折肱骨筒状矫形器：结构：完整的圆筒状、上至肩峰，下后方至鹰嘴，下前方至肘横纹；材料：低温热塑板、魔术贴、D形环、帆布带；用法：持续穿戴到骨折愈合 不能用吊带托住肘部 尽早活动肩及肘部。,84,肘部骨折-肘部矫形器：静止型：稳定骨折的外固定 23周后，开始活动 4周后白天开始去矫形器活动 活动型：配合内固定使用,85,前臂中段骨折：前臂管型矫形器
18、结构：半旋前位使用：持续穿戴 活动肩、肘、腕、指,86,桡、尺骨下端骨折结构：-管状腕部矫形器：未手术-掌侧腕部矫形器：配合手术使用-colles骨折：腕屈曲20、尺偏510-smith骨折：腕关节背伸位使用：持续穿戴、肘、指、拇指自由活动。,87,腕骨骨折,舟骨骨折长“人”字矫形器：结构：管型、腕中立并桡偏10、固定拇指腕掌关节和掌指关节于对掌位；使用：持续穿戴、拇指指 间关节自由活动。其他腕骨骨折-腕部矫形器：结构：掌侧或管型、固定腕关节于功能位。,88,掌骨骨折,第一掌骨骨折-短“人”字矫形器结构：掌部及第一掌指关节固定 手掌和拇指部分均为管型,89,指骨骨折,近节指骨骨折：掌指矫形器
19、固定掌指关节于屈曲90，或掌指关节屈曲45、PIP屈曲90；中节指骨骨折掌侧成角者：PIP伸直位、DIP屈曲30位固定；背侧成角者:IP伸直位固定远节指骨骨折:IP伸直位固定，固定时间：46周,90,疼 痛,1、网球肘-弹性前臂护套结构：低温板长为前臂1/4，包裹桡侧 橡皮筋做固定带；使用：佩戴在前臂直径最大处伸肌的位置上，而不是疼痛部位，活动时使用。2、腕管综合征-腕中立位矫形器结构：腕中立位；使用：功能性活动时，夜间。,91,神经损伤,92,关节活动受限或僵硬,93,94,第五节 循证医学治疗范例,强制性使用定义作用机制治疗方法限制健肢使用塑形训练行为技术,上肢机器人,治疗特点：可以长期、稳定地重复训练。可以实时记录详实的治疗数据及图形，提供客观、准确的治疗和评价参数。提供实时反馈、远程训练等。趣味性强。,95,Thank You!,谢谢！,
