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1、手足口病,医学院传染病学教研室 余琼华,教学目的,了解 流行情况、病原学、发病机制；熟悉 流行病学特征与预防措施；掌握 临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法。,概述,手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见急性传染病，婴幼儿发病为主 传染性强，易暴发或流行,全球性大多数患者症状轻微 主要特征：手、足、口腔臀部等部位的皮疹或疱疹，伴或不伴发热,少数病例可出现心肌炎、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障 碍等多由EV71感染引起主要致死原因：脑干脑炎 神经源性肺水肿,病原学,20多种，小RNA病毒科、肠道病毒属 柯萨奇病毒(Coxasckie
2、virus)A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses）肠道病毒71型（EV71）其中最常见EV71、Cox Al6型,EV71感染特点,较强的传染性：爆发流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症病例的 早期识别,抵抗力强，适合在湿、热环境下生存与传播 在4可存活1年，在-20可长期保存 在外环境中病毒可长期存活 对乙醚、去氯胆酸盐、75%酒精和5%来苏尔(病毒结构中不含脂质)不敏感 对紫外线、干燥、甲醛、碘酒、各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)敏感 在50可被迅速灭活,肠道病毒理化特性,流行病学,流行概况 1957年
3、新西兰首次报道1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出手足口病(HFMD)命名 早期发现的病原体主要为Cox A16型 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为主要病原体,20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要特征EV71流行 1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡 1994年英国发生一起由Cox A16引起的暴发,患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分为轻症 英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年,我国疫情,1981年上海首次报道本病后，北京、河北、天津、福建、吉林、山
4、东、湖北、青海和广东等10几个省均有报道 1983年天津发生Cox A16引起的暴发，5-10月间发生了7 000余病例，经2年低水平散发后，86年再次暴发,1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71 1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71,1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，共报告129106例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下儿 重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎,2008年发病数488955，死亡数1262009年发病数1155525，死亡数 353截止到2010年4
5、月11日，累计报告 192344例，比2009年同期上升了 38.26%其中 重症2119例，死亡94例 2008-5-2起，被列为丙类传染病,流行病学,传染源 患者、隐性感染者及带病毒者（人是肠道病毒唯一宿主）传播途径 主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播 亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染 是否可经水或食物传播尚不明确,传染性：病前数天感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播,易感性与免疫性 人对肠道病毒普遍易感 各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发
6、病率最高 显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确 病毒的各型间无交叉免疫,流行特征,1.无明显的地区性 2.一年四季均可发病，以夏秋季多见 3.流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象 4.隐性感染比例大（显：隐=1：100）5.肠道病毒传染性强，传播速度快、传播途径复杂，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大,临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天（一）普通病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在
7、一周内痊愈，预后良好部分病例皮疹不典型 如：单一部位或仅表现为斑、丘疹,手部疱疹,足部疱疹,口腔疱疹,（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天 左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症（吞咽功能紊乱、颅神经瘫痪、肺换气不足、肢体无力和萎缩）,临床分类,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现 如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢 体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障 碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺 激征
8、，腱反射减弱或消失 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现,实验室检查,（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高（二）血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高 病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高 C反应蛋白（CRP）一般不升高，乳酸水平升高,（三）血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒（四）脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多
9、以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,（五）病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒；咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高（六）血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,物理学检查,（一）胸X线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著（二）磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主（三）脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波（四）心电图 无特异性改变，少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变,诊断标准,（一）临床诊断病例 1
10、.夏秋季节发病，常见于学龄前儿童，婴 幼儿多见 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，可伴上 感症状 3.部分病例仅有皮疹或疱疹性咽峡炎 4.重症病例可出现神经系统损害、呼吸及 循环衰竭,（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 单纯疱疹性咽峡炎亦可
11、按此对待,鉴别诊断,（一）其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,几种出疹性疾病鉴别,水痘 呈向心性分布,多形性（四代同堂）以头、面、胸、背为主，后向四肢蔓延,疱疹性咽颊炎 虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大小，以咽颊、软腭、扁桃体多见 发热常在38以上，其他部位不出现疱疹,单纯疱疹 多分布在颊黏膜、舌及牙龈 继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周 为粟粒状水疱 没有其他部位的皮损,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎
12、由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断,（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹（四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰胸片加重或减轻均呈逐渐演变
13、，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,（五）暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,重症病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识对其发生机制不清，影响了救治,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行
14、必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作持续高热不退精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压外周血白细胞计数明显增高高血糖,肺水肿,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊重型病例应住院治疗危重型病例及时收入ICU救治 收治医院应具备相应的处置能力！,治 疗,（一）普通病例 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当 休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 2.对症
15、治疗：发热等症状采用中西医结合治疗 3.抗病毒治疗 注意：在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容持续高热 精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉,重要提示,目前为手足口病高发季节，病情变化快，请家长密切观察孩子病情，如精神反应差、频繁呕吐、皮疹增多，呼吸急促、惊跳抽搐、手足发凉，请及时复诊！,（二）重症病例 1.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压 限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量 必要时加用呋噻米,（2）酌情应用糖皮质激素治疗参考剂量 甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd 氢化可的松
16、3mg-5mg/kgd 地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd,（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白 总量2g/kg，分2-5天给予 及时、科学、合理使用EV71抗体高效价静注人免疫球蛋白(2010-9-28)（4）其他对症治疗 降温、镇静、止惊（5）严密观察病情变化，密切监护,2呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度,3）呼吸功能障碍时，及时气管
17、插管使用正压机 械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左 右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸 机参数；适当给予镇静、镇痛；如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸 痰等降低呼吸道压力的护理操作,（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管导尿管（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗（7）保护重要脏
18、器功能，维持内环境的稳定（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等（10）继发感染时给予抗生素治疗,3恢复期治疗（1）促进各脏器功能恢复（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗,重症病例诊治的关键点及早发现危重症的早期症候高水平的救治手段,重症病例（严密监测）,生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键对症处理内环境稳定，营养支持降低颅内压呼吸支持循环支持酌情应用激素酌情应用丙球,适当给予镇静、镇痛如有肺水肿、肺出血表现，应增加PE
19、EP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作继发感染时给予抗生素治疗,中医药治疗,普通病例肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,重型病例毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。中成药：安宫牛
20、黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,危重型病例心阳式微 肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。中成药：参麦注射液、参附注射液等。,针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次,治疗小结,初期（1-3天）：手足口；一般治疗脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症处理影响
21、病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期,食疗方,荷叶粥：鲜荷叶2张，白米50克，将荷叶切碎，煮粥食用竹叶20片，灯芯10根，扁豆15克，滑石6克，加少许糖，煎饮用银花蝉衣饮：银花15克，蝉衣3克，清茶少许，煎水饮,2009年青岛卫生部门发布处方,1、黄芪15克、生薏仁10克、绿豆10克，先煮黄芪取其液，然后加入生薏仁、绿豆，煮粥食用。2、中药药枕：藿香、艾叶、白菊花各60克。将各味药洁净处理，去除杂质，制成药枕使用。3、中药漱口法：金银花10克、荷叶5克。加水
22、煎药汁漱口。4、中药饮片煎煮熏蒸法：藿香10克、艾叶10克、佩兰10克。每30平方米面积场所内，将上述中药加水1000毫升在敞开器皿中煎煮熏蒸30分钟。5、中药焚熏法：直接取艾条1支进行焚熏10-15分钟。,2009年山东省卫生厅发布中医处方,预防手足口病处方一：金银花12克、白菊花6克、板蓝根9克、竹叶6克。水煎服，每日1剂，少量频服，适用于平时健康的儿童。处方二：黄芪12克、防风6克、炒白术6克、蚤休6克。水煎服，每日1剂，少量频服，适用于平素体弱易感者。按照处方适用范围，3-6岁儿童可按量服用，3岁以内婴幼儿可减量服用，6岁以上者可加量服用。,预 防,（一）个人预防措施 1.饭前便后、外
23、出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患 病儿童,2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物,3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗,4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被,5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊 居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理 轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染,1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风,2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行
24、清洗消毒,（二）托幼机构及小学等集体单位预防控制措施,3.进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套；清洗工作结束后应立即洗手 4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒,5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯,6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施，对患儿所用的物品要立即进行消毒处理 7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告，根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施,（三）医疗机构的预防控制措施 1.疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及
25、就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式,2.医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒 3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒,4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿；重症患儿应单独隔离治疗 5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用,6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理 7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,实验室检测,（一）在手足口病高发季节，各省疾控中心要组织开展对手足口病病例的实验室监测 发生本病流行的省份每周
26、至少采集5-10例患者的标本进行检测。标本采集和保存技术要求和标本送检单,标本检测方法 如有重症病例，应尽量对所有重症病例进行标本采集及实验室检测。如有暴发疫情应采集部分病例的标本进行病原检测。无检测能力的地区可将标本送至有条件的疾控中心实验室进行检测。采集标本时应注意收集病例的相关信息，填写个案调查表,（二）检测结果的报告与反馈各省每周五将本省已完成实验室检测的病例个案调查表以及检测结果一览表（附件5）的电子版上传至中国疾控中心疾病控制及应急处理办公室和病毒病所脊灰实验室。中国疾控中心对各地上报结果进行汇总分析后，向各省疾控中心反馈。联系方式：电话(传真)010-63025413，010-8
27、3163681 E-mail：,疫情报告,（一）自2008年5月2日起纳入丙类传染病监测管理 各级各类医疗机构要按照中华人民共和国法定传染病防治法和传染病信息报告管理规范的有关规定，对符合上述病例定义的手足口病病例进行报告,（二）报告内容与方法发现手足口病患者时，要在中华人民共和国法定传染病报告卡中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报,未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“备注”栏内注明肠道病毒的具体型别，如为重症病例亦应在“备注”中注
28、明“重症”,（三）局部地区或集体单位发生流行或暴发时，按照突发公共卫生事件应急条例、全国突发公共卫生事件应急预案、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告,（四）报告信息分析和反馈各级疾病预防控制机构要对疫情报告信息进行逐级审核县区级疾病预防控制机构应每日浏览并分析监测数据，发现异常升高或病例呈聚集性分布或出现死亡病例，应及时核实并向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告各级疾病预防控制机构应及时向下级疾控机构及医疗机构反馈疫情分析信息,流行病学调查,发现手足口病报告病例数明显增多、病例呈聚集性分布、重症病例比例较大或出现死亡病例时，应组
29、织开展流行病学调查流行病学调查方案和调查表应根据调查目的不同而进行专门设计,调查的主要目的,一是采集相关标本，开展实验室检测，明确病原并进行分型鉴定 二是收集临床资料，以了解不同型别肠道病毒的致病性、毒力、所致疾病临床类型及救治等 三是阐明本次流行/暴发的传播方式及感染的危险因素等，以便制定针对性的预防控制措施 四是评价不同防控策略和措施的有效性,预防五口诀,洗净手 喝开水 吃熟食 多通风 晒衣被,参考资料,卫办应急发200880号 2008年4月29日 医疗机构手足口病诊疗技术指南（试行）肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）卫生部2008-04-30 手足口病预防控制指南（2008年版）卫生部 2008-05-02 手足口病诊疗指南（2008年版）卫生部 2008-11-19 手足口病诊疗指南（2010年版）卫生部 2010-04-20,谢谢!,
