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1、抗栓药物简介,作者：迷途小书童,血栓的形成 血栓形成的原因 血小板与凝血 凝血因子与凝血瀑布抗栓药物分类 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物 降纤药物,血栓的形成,动态平衡,凝血系统,抗凝血系统,打破动态平衡是导致血栓形成的原因,1.血液高凝状态 脱水，妊娠产后，手术后，高脂血症（或高脂饮食），肾病综合征，吸烟及肿瘤等。2.内皮细胞受损 静脉内膜炎症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、感染性疾病（细菌性心内膜炎）、心肌梗死等3.血液动力学改变 长期制动、动脉瘤、心脏室壁瘤,Company Logo,血管损伤,血管内皮下组织,血管收缩,血小板激活（粘附、聚集、释放）,凝血系统激活,血小板止血栓（初步止血）
2、,纤维蛋白形成,血凝块形成（有效止血）,生理性止血过程示意图,5-HTTXA2,血小板激活与血栓形成,Company Logo,凝血因子,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统（接触性血栓途径）,外源性凝血系统（自身血栓途径）,凝血机制凝血瀑布,XIIa,血小板激活,血栓的类型,动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主心腔内血栓形成 对血小板依赖介于动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗,动脉血栓形成,管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容
3、易形成血小板血栓。,动脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗,静脉血栓形成,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主,管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。,抗血小板药物,Company Logo,抗血小板药物的分类,一、血小板膜受体拮抗剂血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽5-羟色胺受体拮抗剂：沙格雷酯肾上腺素能受体拮抗剂：受体拮抗剂,抗血小板药物的分类,二、影响花生四烯酸代谢的药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林、消
4、炎痛、保泰松TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠、咪唑类药物血栓素A2（TXA2）受体拮抗剂：塞曲司特,抗血小板药物的分类,三、升高血小板内cAMP的药物腺苷酸环化酶抑制剂：前列腺素E、PGI2（依前列醇）、贝前列素钠磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）、双嘧达莫,抗血小板药物的分类,四、纤维蛋白酶受体（b/a受体）拮抗剂（作用最强的抗血小板药物）非肽类：拉米非班、替罗非班合成肽：依替巴肽抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗五、其他钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素E、PFA拮抗剂等。,Company Logo,抗凝药物,Company Logo,抗凝药物的分类,普通肝素低分子肝素磺达肝葵钠维生素K拮抗剂Xa因子
5、拮抗剂IIa因子拮抗剂,常用肝素类药物的对比,磺达肝葵钠的作用机理,间接的Xa因子拮抗剂其抗血栓活性是抗凝血酶III介导的对因子Xa选择性抑制的结果。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增长。,肝素/低分子肝素的局限性,肝素（静脉注射给药）静脉注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险需要监测血小板计数长期应用有导致骨质疏松的风险低分子肝素皮下注射给药有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险长期应用有导致骨质疏松的风险,华法林的作用机理,华法林是香豆素类抗凝剂，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的
6、凝血因子II、VII、IX、X在肝脏的合成。,VitK拮抗剂的局限性,药理学性质复杂治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内与很多药物和食物之间存在相互作用起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量）大出血和微小出血风险,直接凝血酶抑制剂：阿加曲班,直接灭活凝血酶（因子IIa）的活性，对凝血酶产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症,直接凝血酶抑制剂：比伐卢定,是水蛭素来源的水蛭肽-1，无需抗凝血酶，可抑制血块连接凝血酶，不与血浆蛋白结合，可发挥稳定的
7、抗凝作用，也不引起血栓性血小板减少性紫癜。,理想抗凝药的特点,口服疗效可预测治疗窗宽固定剂量无需监测与食物、药物相互作用小,新型口服抗凝药,口服的Xa因子抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班口服的直接凝血酶抑制剂 达比加群酯,利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要参数,利伐沙班特殊情况下的应用,性别、年龄(18y)、体重10 mg qd p.o 不用调整剂量。肾损害轻度(CCr 5080mL/min)或中度(CCr 3049mL/min)肾损害，不用调整剂量严重(CCr1529mL/min)肾损害，和中度肾损害患者应慎用。CCr 15mL/min的患者不推荐使用。肝损害肝病伴凝血障碍和临床相关性出
8、血危险者禁用。中度肝损害(Child PughB)的肝硬化患者，若无相关凝血障碍，可慎用。其它肝病患者不需剂量调整。不能合并用药强的CYP3A4诱导剂：Rifampicin唑类抗真菌药：除FluconazoleHIV-蛋白酶抑制剂,几种常用药物,Company Logo,几种常用药物,Company LoCrgo,溶栓药物,第一代溶栓药物：尿激酶、链激酶第二代溶栓药物：重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）第三代溶栓药物：TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）、瑞替普酶（r-PA）、那替普酶（n-PA）,溶栓药物的应用,尿激酶应用于深静脉血栓首剂4000U/kg，30min内推注（如 N
9、S 50ml+尿激酶25万U，静脉推注或溶栓导管注入）维持剂量60万U120万U，持续4872h，必要时57d。监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血时间，FG1.0g/L停药，INR维持在23之间。同时低分子肝素5000U q12h皮下注射，连续7天。,Company Logo,溶栓药物的应用,尿激酶应用于动脉血栓肺动脉栓塞2万U/kg，静滴2h。或者4400U/kg 10min内静脉推注，随后2200U/kg/h，维持静滴或泵人12h。（内科学第八版）急性下肢动脉血栓经导管注入2050万U，用时2045min，造影复查是否溶通，若未通可继续置管37d，每日40100万U，用时4h。（无统一标准，文献报道各用量不一致）,Company Logo,降纤药物,蛇毒制剂 巴曲酶（南美矛头蝮蛇）降纤酶（尖吻蝮蛇、长白山白眉蝮蛇）纤溶酶（长白山白眉蝮蛇）地龙制剂 蚓激酶,
