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1、,抗菌药物合理应用 井冈山大学附属医院药剂科 彭靖,主要内容,抗菌药物细菌的耐药趋势抗菌药物的合理使用,一、抗菌药物,相关概念：1、抗微生物药物2、抗生素3、抗菌药物,1、抗微生物药物（anti-microbial gents),是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物。,2、抗生素（antibiotics),在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,3、抗菌药物（antibacterial agents),是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。,MIC与PAE,MIC:药物抑制培养基内细菌生长的最低浓度PAE:抗生素后效应；抗菌药物血清
2、浓度降至MIC或消失，对微生物的抑制作用依然持续。,抗菌药物的分类,抗微生物药物分类 青霉素 头孢菌素类-内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类-内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗微生物药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,杀菌剂抑菌剂,1.杀菌剂：（1）-内酰胺类（繁殖期杀菌剂）（2）氨基糖苷类（静止期杀菌剂）（3）磷霉素（快速杀菌剂）（4）糖肽类（快速杀菌剂）（5）利福霉素类（杀菌剂）（6）氟喹诺酮类（快速杀菌剂）,
3、2.抑菌剂（1）大环内酯类（快速抑菌剂）（2）四环素类（快速抑菌剂）（3）氯霉素类或酰胺醇类（快速抑菌剂）（4）林可霉素类（快速抑菌剂）（5）磺胺类（慢速抑菌剂）,我院现有抗菌药品品种,氨基糖苷类：4种大环内酯类：6种磺胺类：1种抗真菌药：5种喹诺酮类：6种青霉素类（含青霉素/酶抑制剂复方制剂）：19种四环素类：1种碳青霉烯类及其他-内酰胺类：2种头孢类：19种硝基呋喃类：2种硝基咪唑类：3种,抗菌药物作用机制 作用部位 抗菌药物抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉
4、素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇,抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围,时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物,抗菌药物时间依赖性,药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的
5、多数品种,抗菌药物的浓度依赖性,即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等,-内酰胺类抗菌药物,青霉素类头孢类非典型-内酰胺类,青霉素类,天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素：羟苄西林 替卡西林 广谱磺基青霉素：磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林,青霉素类,青霉素类抗菌药物特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效肯定价廉,青霉素脑病,青霉素用量过大或滴速过快，脑脊液中药物浓度升高，干扰正常神经
6、功能，出现知觉障碍、反射亢进、幻觉、抽搐、昏睡等症状。,头孢类,1代 头孢唑啉、头孢拉定等 2代 头孢呋辛 3代 头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松 4代 头孢吡肟、头孢匹罗 5代 头孢洛林,头孢菌素类,一代头孢特点,1、菌谱与氨苄西林等广谱青霉素相同；2、对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌、大肠艾希菌、肺炎杆菌的抗菌 活性比广谱青霉素强；3、抗容血链球菌、肺炎链球菌、肠球菌和流感杆菌的活性不如青霉 素；4、对吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌无效；5、对青霉素酶稳定，但易被头孢菌素酶分解。,二代头孢特点,1、抗革兰氏阳性菌活性与第一代相似或微弱；2、抗革兰氏阴性菌如流感杆菌、吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌
7、属和枸橼酸杆菌的活性较第一代增强；3、某些品种如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦对厌氧菌有效4、某些品种如头孢孟多和头孢替安对青霉素酶稳定，但可被头孢菌素酶分解，但头孢呋辛对青霉素酶和头孢菌素酶都稳定。往往对革兰氏阳性菌的活性比较强，而第二代具有比较强的抗革兰氏阴性菌活性。,三代头孢特点,1、抗金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌的活性不如第一代和第二代，但头孢唑喃和氟氧头孢除外；2、对革兰氏阴性菌的作用优于第二代，抗菌活性增强，抗菌谱扩展到吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和拟杆菌；头孢哌酮、头孢他定、头孢咪唑和头孢匹胺对铜绿假单孢菌也有效；肠杆菌科：头孢哌酮略差，其他均强3、对大部分内酰胺
8、酶稳定，但可被超广谱内酰胺酶分解。头孢米诺、头孢替坦和头孢拉腙等在7位上具有甲氧基的头霉素类衍生物对大部分内酰胺酶，包括超广谱内酰胺酶都很稳定。,超广谱头孢菌素,由于第三代头孢菌素比第二代头孢菌素更优，其除具有第二代头孢菌素的抗菌作用特点外，还对铜绿假单胞菌和其他一些耐药菌有效，故也被称之为超广谱头孢菌素。,四代头孢特点,1、对青霉素结合蛋白有高度亲和力；2、可通过革兰氏阴性菌的外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度；3、具有较低的内酰胺酶亲和性与诱导性，对染色体介导的和部分质粒介导的内酰胺酶稳定。第四代头孢菌素对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代头孢菌素相比，增强了抗革兰阳
9、性菌的活性，特别是对链球菌、肺炎链球菌等有很强的活性。,头孢菌素类 G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素 头孢唑啉第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢替安第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗,非典型-内酰胺类,碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）单环-内酰胺类：氨曲南 头霉素类：头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑 头孢烯类：氟氧头孢 1.羟氨苄西林/棒酸 2.替卡西林/棒酸-内酰胺酶抑制剂的复合剂 3.氨苄西林/舒巴坦 4.头孢哌酮/舒巴坦 5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型-内酰胺类,非典型-内酰胺类特点,1、抗菌谱多与二、三代头
10、孢相近2、耐药率低,喹诺酮类,喹诺酮类药物分类,最新分类第一代 萘啶酸、吡哌酸 对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染 第三代 左旋氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星 在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌 和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长 第四代 克林沙星、加替沙星、莫西沙星 在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌 的抗菌活性,共同特点,抗菌谱广 抗菌力强 组织浓度高 口服吸收好,呼吸喹诺酮,指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性，且药物代
11、谢动力学特点显示容易进入肺脏组织和支气管分泌物的喹诺酮类抗菌药物。美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)在2007年共同发布的社区获得性肺炎(CAP)指南，将呼吸喹诺酮界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。,大环内酯类,大环内酯类抗菌药物特点,抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、某些厌氧菌 不同品种间交叉耐药碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物在前列腺浓度相对较高主要经胆汁排泄进入肠循环不易进入血脑屏障毒性低，主要为胃肠道反应和肝功能损害细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌用于
12、治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌感染对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染。免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效,抗菌药物的分布,BBB（blood brain barrier）-血脑屏障,通过BBB能力 类别 能通过 氯霉素,SMZco 部分通过-内酰胺(青霉素、(大剂量)头孢菌素)、磷霉素、洁霉素 不能通过 氨基糖苷、大环内脂,细菌的耐药趋势,细菌对抗菌药物的耐药机制 1、细菌产生灭活酶或钝化酶 内酰胺酶 2、抗菌药物作用靶位改变 3、改变细菌细胞壁的通透性 4、主动外排作用 5、形成细菌生物被膜,药敏试验的临床意义
13、,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,2008年16月，江西省人民医院细菌培养送检标本总例数为5537例，阳性标本数1214例。,卡他布兰汉菌（16株）,副流感嗜血杆菌（9株）,金黄色葡萄球菌（118株）,大肠埃希菌（161株）,不动杆菌（69株）,肺炎克雷伯菌（72株）,阴沟肠杆菌（21株）,铜绿假单胞菌（124株）,肺炎链球菌（33株）,粪肠球菌（40株）,ESBLs-超广谱-内酰胺酶AmpC酶
14、,产ESBLs菌,主要由大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌等肠杆菌产生；由广谱内酰胺酶TEM-1、TEM-2和SHV等突变而来；主要由质粒介导；此酶能被酶抑制剂抑制；体外能使第三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢泊肟）或氨曲南抑菌圈缩小，但并不一定在耐药范围；产此酶的菌株对青霉素、头孢一、二、三代、四代及氨曲南均耐药；临床治疗此类菌感染首选碳青霉烯（泰能）、三代头孢复合制剂以及头霉素类。,产AmpC酶菌,肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假单孢菌属,高产AmpC酶 质粒介导AmpC酶 ESBL三代头孢 耐药 耐药 耐药/中敏/敏感头霉素 耐药 耐药
15、 敏感酶抑制剂复合制剂 耐药 耐药 敏感马斯平 敏感 敏感 耐药/中敏/敏感碳青霉烯类 敏感 敏感 敏感两者菌首选碳青霉烯抗生素如亚胺培南治疗,MRSA,概念现状应对措施,MRSA-耐甲氧西林金葡菌,甲氧西林耐药的含义,指对所有内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮 类及其它抗生素耐药,2006年MRSA发生率%,卫生部监测网：62.9%汪复：58%,MRSA治疗模式,万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁+磷霉素万古霉素或替考拉宁+利福平万古霉素或替考拉宁+阿米卡星复方新诺明,抗菌药物的合理应用,合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达
16、到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,预防性应用治疗性应用,内科及儿科预防用药,1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时
17、，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,外科手术预防用药,目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,切口感染主要病原菌-金葡菌,SSI,手术部位感染（surgical site infection,SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化
18、道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌
19、头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,若发现有MRSA所致SSI局部流行，
20、宜用万古霉素替代头孢1代作为预防用药,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,特殊使用的抗菌药物,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方
21、制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。,抗菌药物联合用药指征,1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,不合理用药的主要表现,无指征用药选药不当疗程不合理无指征换药无指征联合用药,结束语 致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，即使是结构全新的抗生素，也会有相应的耐药菌的产生，只是一个时间性问题。感染性疾病的治疗与控制，一方面依赖新抗菌药物的出现，另一方面也取决于推出与实施严格控制感染的全球性战略措施，以仅现有药物合理使用，不仅可以延长抗菌药物的应用寿命，也可以带来敏感菌重新出现。,谢谢！,
