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1、外科换药 包扎 拆线,张雷,换药的目的,1、观察伤口情况，以便及时作相应处理；2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅；3、保护和防止伤口受损和外来感染，包扎固定伤口，减少痛苦。总的目的：促进组织生长、伤口愈合,换药指征：1、有异物或失去活力的组织需要清除者；2、需松动拔除或更换引流物者；3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者；4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。,基本原则：无菌原则,换药室的条件及管理,1、换药室环境 一般应设两间换药室：一间为无菌换药室，用于无菌伤口的换药;另一间为清洁换药室，用于感染伤口的换药及术前准备、检查和设计。要有良好的卫生设施，
2、已便于地面的冲刷和墙壁的清洁。换药室的面积合理以便于医务人员操作。要求自然光线充足，有足够的照明设施、配备单头无影灯、安装空气净化器、保持空气清新、降低细菌和病毒密度、减少感染机会。2、换药室管理 换药室严格消毒。定期测试紫外线照射强度。严格区分无菌、清洁、污染的物品，并且要标上标志，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，防止交叉感染。护士应对任何违反无菌操作的行为都有责任监督和制止。病人家属和非换药人员均不能进入换药室。医生护士进入换药室时必须穿工作服、戴口罩、帽子，每次换药前后须用肥皂彻底洗手。严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一套的原则。,设备及器具,（1）多功能换药床，
3、器械柜，换药车，活动圆椅，大小敷料罐，无菌大方盘和小方盘，酒精灯，不锈钢镊子罐，酒精、新洁尔灭、碘伏、纱布、干棉球、盐水棉球罐；无菌一次性手套，一次性换药碗、注射器等。（2）基本器械：眼科剪、组织剪、敷料剪、钢丝剪、持物钳、血管钳、刀柄、持针器、石膏剪、锯、阴道窥器、压舌板、针、线、口镜等。根据专科情况配备绷带、弹性绷带、石膏绷带等,换药的有关原则,严格遵守无菌操作的原则根据伤口情况安排换药的顺序（多个人换药时应先清洁后污染顺序）换药的次数应根据伤口情况而定,换药的次数,1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次；4
4、严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除；6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。有人提出：I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天或拆线时检查伤口；II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况，可于拆线时再换。,基本技术,1、换药前的准备；2、解除敷料的方法；3、换药物品的传递方法；4、创面及周围皮肤的消毒方法；5、包扎固定方法；6、污物敷料的处理。,（1）病人准备：首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐
5、惧心理取得理解支持与合作；条件允许送病人到换药室交换敷料；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩；尽力尊重病人隐私权。（2）医护人员准备换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。,换药前准备,（3）物品准备：无菌治疗碗两个（盛无菌敷料），弯盘个（放污染敷料），镊子2把，剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。,清除敷料,外层敷料可以直接揭除或者剪下内层敷料清除方法：必要时可使用生理盐水、双氧水、洗必泰等浸透内层敷料,换药物
6、品的传递,双手执镊法,创面及周围皮肤的消毒方法,清洁伤口：中心 外周污染伤口（化脓伤口）：外周 中心,1、酒精：酒精又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。,常用消毒剂选择,2、碘酒/碘伏：,3、0.9生理盐水：主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。4、高渗盐水：主要用于：创面水肿较重时。高渗盐水的目的
7、：创口局部肿胀未愈，能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5、高渗葡萄糖：脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合；对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度
8、深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。6、凡士林纱布（油纱）：提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血；对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。,7、3双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。8、庆大霉素溶液：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。9、0.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。10、氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。11、胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。12、2红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。13、鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面
9、的上皮形成。14、0.5-2醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。15、0.05洗必泰：创面、伤口冲洗。16、利凡诺（雷佛奴儿）：收缩创口效果最好（直接湿覆）。17、50硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。18、5硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。,包扎及固定,包扎的目的(一)固定敷料、夹板、受伤部位。(二)保护伤口、减少感染和再受伤。(三)支托伤部，使伤部舒适安全。(四)局部加压，帮助止血;预防或减轻局部的肿胀。(五)矫正身体某一部位的畸形。(六)保暖。,包扎的注意事項(一)绷带不可直接包扎伤口，伤口上应先覆
10、上敷料。(二)绷带不可有皱褶，以防压力不均匀。(三)包扎时于骨突处和肢体内侧应衬有软垫以防磨擦。(四)包扎时应注意松紧适宜，尽量露出肢体末端以便观察血液循环。血液循环受影响的症状如下:1.苍白或发青2.刺痛或麻木3.肿胀4.局部皮温变冷(五)包扎时应順静脉回流的方向包扎，避免影响血液循环。(六)不可在下列部位打结(1)伤口或炎症区內(2)关节或骨突出处(3)受压处或肢体内侧(4)常磨擦处,绷带包扎法,环状包扎法 螺旋包扎法 回返包扎法（可用于粗细不一的肢体）,跨关节的包扎：8字包扎法 人字包扎法,手指包扎法,头部包扎：多用三角巾或头套胸腹部：使用胸带和腹带,包扎要求,牢固美观舒适在此原则上可以独立尝试和创造新的包扎方法,拆线时间*头、面颈部为3-5天*下腹部、会阴部、腹股沟为5-7 天*上腹部、胸部7-9天*四肢10-14天（关节附近酌情延长2-3天）*减张缝线14天 贫血明显、糖尿病、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。,
