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1、放射治疗工作流程,1.常规放射治疗流程,临床检查与诊断，放疗前准备工作放射治疗目标的确定和方法选择：根治、姑息或综合治疗及合适的放疗技术,由放疗医师依据患者的诊断和分期（必须有影像学、病理学以及其他相关检查的客观依据），参考肿瘤放射治疗学规范等要求，严格掌握放射治疗的适应症，提出患者初步治疗意见，经上级医师认可后安排放疗定位病情特殊的由科室讨论确定放疗方案（病例讨论服务流程）,治疗靶区和危及器官的勾画和确认由放疗医师、物理师和影像科医师（必要时）共同完成，由上级医师负责复核,放疗前访谈、签订放疗协议书放疗医师将放疗相关事宜以及注意事项交待患者及其亲属，并签署授权委托书和放疗知情同意书,患者治疗
2、体位的选择与固定技术：,治疗体位要求舒适、容易重复，大多采取仰卧位，激光灯对位，使用等中心（SAD）技术等制作或准备体位固定附件，体位固定通常采用真空袋成形技术、热缩面（体）膜或特殊固定器等固定技术，以保证重复摆位的精准度患者在治疗体位固定后，在常规模拟机下拍片或进行CT扫描。由放疗医师、物理师和模拟机室操作技术员共同完成,治疗计划设计与报告：物理师将患者上述CT扫描图像拷贝或传输到计划系统上做计划设计用，有条件者可使用图像融合等技术，以方便靶区的确定与勾画由物理师在治疗计划系统（2D-TPS）上按照确定的治疗方案，依据临床剂量学原则进行治疗模拟，制定放疗计划，确定符合临床治疗要求的各项定位参
3、数，包括：射野数、角度、权重分配、分割剂量、楔形板角度、挡块大小等，确保重要器官不出现超量照射,计划符合临床治疗要求，经放疗医师确认后由物理师给出放疗计划书报告，需要制作铅模或者挡块的将图样送至模室患者放射治疗期间，物理师应跟踪患者计划的执行情况，发现偏离计划现象或接到技术员的报告，应及时查明原因，进行计划修改或重新设计,常规模拟机定位（肿瘤定位）：由放疗医师安排患者到模拟定位机室进行定位定位一般由放疗医师和模拟机操作技术员共同完成，放疗计划上有特殊要求的，物理师应该参加定位，进行指导放疗医师负责患者定位前的准备、带患者及有关影像学资料等,模拟机室技术员负责模拟机参数调整、准备定位工具和辅助物
4、品等，并按照放疗计划报告的要求协助放疗医师进行定位，拍摄定位片。遇到不能实现的条件由物理师、放疗医师修改放疗计划放疗医师负责体表标记、记录定位参数和给定治疗条件，并填写放射治疗记录单，由物理师、放疗医师签字，经放疗主治（或以上）医师签字认可后交治疗机室技术组登记，预约放疗模室技术员将制作好的铅模或挡块记录编号后交治疗机室,治疗验证：主要包括治疗计划评价、等中心位置验证和射野形状验证等工作,治疗设备的保障：工程师保障治疗设备每天处于良好运行状态（见治疗设备维护维修流程）物理师保障治疗设备的各项物理参数和剂量学指标符合临床治疗的要求（见治疗设备质检服务流程）,治疗验证符合临床治疗要求，实施放射治疗
5、治疗机室技术员通常3人（至少2人）编成一组，负责患者的放疗摆位和治疗机条件的设定、观察和记录等工作招呼患者进治疗室，确认患者，注意放疗的“三查”和“七对”（三查指在放射治疗前、中、后注意查看，七对指对患者姓名、性别、年龄、治疗部位、分割条件、照射剂量和治疗时间）,治疗摆位：每次治疗前摆位时，应2人同时按治疗条件对患者进行摆位，并核实治疗参数，1人开机、记录。出现条件不相符时，不得擅自进行治疗，应立即通知放疗医师，进行复核，查出原因并做出适当的修正，经放疗医师认可后再进行治疗,技术组应当严格按照放射治疗操作规程、规范实施照射，不得擅自修改治疗计划技术组长应对不同条件的患者进行放疗预约登记，合理安
6、排患者的放疗时间，避免发生差错和出现患者长时间的等待,患者第一次治疗时，向患者描述实施治疗过程，告知患者如何在治疗实施过程中与技师保持沟通，比如举手示意要求治疗暂停等。放疗医师应参加患者的首次摆位治疗，进一步核实治疗条件和计划可行性；有特殊摆位要求的，要向技术组长详细交代注意事项,治疗过程中技术人员应密切观察治疗装置的显示及患者情况，及时解决治疗中出现的问题。发现影响治疗的异常情况，应立即停止治疗，通知物理师、工程师排除故障后，方可继续实施治疗；紧急情况下经请示科主任后启动放射事件应急处置预案拍摄射野片或采集射野影像，通常在患者第一次治疗前和治疗中每周一次,严禁其他无关人员进入治疗场所治疗完成
7、后，技术人员做好治疗记录，进治疗室为患者解除固定装置，协助患者下床、安全离开治疗机室每天完成治疗，在患者的“放射治疗单”上登记签字，整理机房和控制室放疗资料和物品,放疗计划的调整与不良反应观察处理：患者放射治疗期间，放疗医师每周应核对放射治疗单，注意跟踪患者计划的执行情况，发现偏离计划现象或接到技术员的报告，应及时查明原因，进行计划修改或重新定位。患者病情出现变化时放疗医师必须及时对患者治疗方案做出修正放疗医师负责患者治疗期间病情的观察与不良反应的处理，治疗结束时进行总结,放射治疗单登记存档：患者完成预期治疗计划后，技术组长应将放射治疗单及时整理交资料室（随访组）归档保存,疗程总结、分析及改进
8、,变异：有（）无（）原因分析：改进措施：患者意见反馈：1.2.3.,2.精确放射治疗流程,科室对所有拟进行“精确放疗”的患者实行病例讨论制度。由经治医师参考调强适形放疗的适应症、禁忌症等要求并请示上级医师后提出讨论申请,放射治疗目标的确定和方法选择：科主任或副主任对拟进行调强适形放疗的病例组织召开讨论会，研究最优化治疗方案科主任（或副主任）、经治医生和物理师必须参加讨论会，鼓励相关医务人员共同参与治疗方案讨论讨论内容由经治医生负责记录，由上级医师复核，并签署记录单,放疗前访谈：交代治疗过程的要求和注意事项，签订治疗协议书、授权委托书和放疗知情同意书等上级医师协助经治医师进行治疗前谈话，并完成有
9、关协议书签字工作,患者治疗体位的确定与固定技术：要求舒适、容易重复，大多采取仰卧位，激光灯对位，使用等中心（SAD）技术。通常采用真空袋成形技术、热塑面（体）膜固定技术或特殊固定器进行体位固定，以保证重复摆位的精准度，由放疗医师、物理师和定位机室技术员共同完成,CT模拟定位机：由经治医师预约定位时间，至少有经治医师、物理师和CT模拟定位机室技术员参加，共同完成定位工作经治医师负责患者定位前准备、带患者及有关影像资料到CT室技术员负责带定位工具和辅助物品，物理师协助,经治医师、物理师和技术员共同完成对患者治疗体位进行固定【通常使用真空成型技术和面（体）膜成形技术】物理师负责CT定位中的参数（CT
10、扫描视野、层距、层厚等）设置符合精确放疗定位要求，负责记录定位参数，负责影像资料的传输和拷贝等CT模拟定位机操作技术员负责按照病例讨论会确定的治疗方案进行定位,治疗靶区勾画与确认：由放疗医师或与影像医师共同完成放射治疗靶区勾画（GTV、CTV），物理师负责PTV的确定；放疗主治（或以上）医师负责审核确认。有条件者可使用图像融合等技术，以方便靶区的确定与勾画,治疗计划的设计与审签：物理师负责按确定的治疗方案进行计划的设计和优化，经物理主任（负责人）审核，放疗医师、上级医师认可，进入复位和治疗验证环节复位由放疗医师、物理师和模拟室技术员参加。按治疗计划报告完成复位，标记三维等中心点，模拟机或CT模
11、拟验证位置无误进入治疗验证,由物理师和治疗机室技术员对治疗计划进行治疗验证。包括治疗计划的可行性、机械精度和剂量精度等项目参照国家和行业标准进行验证，并给出验证报告复位、治疗验证符合临床治疗要求，放疗医师、物理师、物理主任、上级医师签字后进入治疗环节患者放射治疗期间，物理师应跟踪患者计划的执行情况，发现偏离计划现象或接到技术员的报告，应及时查明原因，进行计划修改或重新设计,治疗设备的保障：工程师保障治疗设备每天处于良好运行状态（见治疗设备维修维护流程）物理师保障设备的各项物理参数和剂量学指标符合临床治疗的要求（见治疗设备质量检测流程）,实施精确放疗：技术组负责按照治疗计划的要求实施治疗要求首次
12、治疗时经治医师、物理师必须参加，以后科主任或副主任、经治医师不定期参与，跟踪监督计划方案的执行整个方案治疗期间物理师负责督促、检查与指导每天完成治疗后，在患者的“精确放疗治疗单”上登记签字。其它方面同常规放疗流程的要求,放疗计划的调整与不良反应观察处理：患者放射治疗期间，放疗医师每周应跟踪患者计划的执行情况，发现偏离计划现象或接到技术员的报告，应及时查明原因，进行计划修改或重新定位患者病情出现变化时放疗医师必须及时对治疗方案做出修正放疗医师负责患者治疗期间病情的观察与不良反应的处理,患者完成预期治疗计划后，技术组长应将放疗记录单及时整理交资料室（随访组）归档保存进入“院外随 访服务流程”,疗程
13、总结、分析及改进,变异：有（）无（）原因分析：改进措施：患者意见反馈：1.2.3.,3.后装近距离放疗流程,治疗方案的选择确定：由经治医师依据患者的诊断和分期，参考肿瘤放射治疗规划等要求，提出患者初步治疗方案，经请示上级医师认可后安排后装治疗。病情特殊的由科主任查房或科室讨论决定后装放疗方案后装治疗通常配合外照射应用,签订治疗协议书及治疗前准备：经治医师将后装有关情况及注意事项交代患者及其家属，并签署授权同意书和放疗知情同意书。完成患者治疗前准备工作,后装治疗机预治疗（假源试运行）：经治医师通知后装治疗室技术员做好治疗准备工作、备齐使用的物品并消毒待用由物理师检测后装治疗机是否处于正常工作状态
14、、假源是否顺利通过、到位准确等，并核准日期和放射源的衰减（源刻度）等治疗参数。物理师按照治疗机检定规程完成日检、周检等工作并记录存档,施源器安放、拍摄定位片：由放疗医师（或专职医师）安排患者到后装治疗室进行定位和安放施源器，必要时请上级医师协助技术员协助拍摄定位片（正侧位），放疗医师在定位片上确定治疗范围、施源器长度、重要器官保护要求等，上述参数交物理师做后装治疗计划,制定后装治疗计划：物理师按照经治医师给出的治疗方案和参数在后装计算机上制定治疗计划（固定导管模式或正交法重建等），经放疗医师认可后打印计划报告并共同签字，将治疗参数传至后装治疗控制计算机放疗医师在后装治疗记录单填写治疗条件，医师
15、、物理师和技术员分别在相应地方签字,实施真源治疗：后装技术员协助医师固定好患者，正确将连接管道和施源器接至后装治疗机，按治疗机操作规程对患者进行治疗治疗期间密切观察患者的治疗情况。患者出现异常情况立即暂停治疗，通知放疗医师治疗机出现故障，立刻通知工程师,患者完成预定治疗后，技术员拔除施源器、协助患者离开治疗室返回病房，同时整理物品、按操作规程关闭后装治疗机每天完成治疗后，在患者的“后装治疗单”上登记签字。登记当日患者治疗资料,疗程总结、分析及改进,变异：有（）无（）原因分析：改进措施：患者意见反馈：,患者意见反馈：,4.病例讨论服务流程,室对新入院患者、诊治过程中病情有特殊变化或疑难病例实行科
16、室集体讨论制度，由科主任（或科主任指定人员）负责安排,科室病例讨论一般在固定的时间段内（如每天早晨交班后）进行，科主任认为有必要的，可随时安排。原则上病例讨论时科室医师、护士长和物理师必须参加，鼓励其他相关人员一起参与讨论,经治医师负责汇报讨论讨论病例的病史、检查结果、病情分析和治疗意见上级医师给予必要的补充,参加讨论人员可以对讨论病例的诊断、病情和治疗进行分析，提出自己的诊治意见或建议科主任对讨论情况进行总结，形成治疗方案经治医师负责讨论意见的记录和整理，经科主任审核后记录在病程记录中,5.患者诉求应答服务流程,患者或家属提出疑问或要求，第一接诉人负责解答不属于自己工作职责范围的应及时负责引
17、领交接到科室相关的诊疗服务人员,针对患者或亲属的疑问或要求，科室人员启动相关的服务流程，满足患者的要求，例如：对诊疗有疑问 治疗前访谈服务流程 疗中不适 放疗反应处置服务流程,科室主任（或副主任）接受患者的反馈意见并作出评估，必要时参与到服务流程中,总结、分析及改进,变异：有（）无（）原因分析：改进措施：患者意见反馈：,6.放射治疗反应处理流程,经治医师全面负责所管理患者的诊疗工作经治医师在患者治疗过程中应注意随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作对放疗患者每周查血常规12次。依不同情况确定其它必要项目的检查,对治疗过程中出现的不良反应，向患者解释并给予
18、常规处理，出现特殊情况或伴发严重的合并症，及时请示上级医师指导诊治，并注意观察患者的病情变化，评估其治疗效果放疗过程的常规用药包括：针对不良反应用药，如镇痛、止吐、升白细胞等；应用放疗增敏药；放化疗同步用药必要时提请科室进行“病例讨论”,需要上级医师协助或指导时，执行“三级检诊”制度，必要时由科主任或其指定的上级医师给予患者合理的解释，并予以必要的治疗对疑难或特殊病例，科主任认为有必要，可启动“病例讨论服务流程”,总结、分析及改进,变异：有（）无（）原因分析：改进措施：患者意见反馈：,7.治疗设备质量检测流程,科室对放射治疗机（加速器、后装治疗机等）及相关设备（模拟定位机、激光定位灯等）按照国
19、家标准的有关要求实施定期检校制度,校验周期包括日检、月检、年检和不定期抽查检测建立治疗设备使用台账记录本，责任到人,每日由工程师启动治疗设备，确认运行正常后，由物理师完成治疗设备的日检，各项精度符合治疗要求后签字确认。日检项目及要求参见治疗设备日检记录表检测项目通常包括：物理参数的精度，剂量学精度等治疗设备日检通过后交由技术组开始治疗患者,周检、月检、年检分别由物理师按照不同设备的检测要求和规定项目进行测定调校，并予登记存档中心主任负责监督和抽检（定期和随机）,放疗设备治疗过程中，物理师应注意跟踪可能影响治疗效果的各项参数精度、剂量学精度的变化，及时作出调整，不得违规屏蔽影响治疗精度或医患安全
20、的安全连锁，让技术员带故障操作设备、治疗患者,患者治疗过程中物理师应当协助放疗医师验证计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施，必要时向科主任汇报发生放射事件时，及时请示科主任启动“放射事件应急处置预案”，保护患者和工作人员安全撤离,负责科室工作人员个人剂量、职业健康档案管理和教育培训工作指导工作人员按规定佩戴个人剂量计按要求定期检测安全连锁装置、影像监控装置、剂量报警装置和警告标志（工作指示灯）等工作状况，保障其正常运行,负责科室放射源的登记、监测、使用和管理等工作，建立并负责保管放射源台帐本负责科室检测仪表的稳定性检测、校正和维护保养（包括卫生行政部门的合格检测）等工作,总
21、结、分析及改进,变异：有（）无（）原因分析：改进措施：患者意见反馈：,8.设备维修保养流程,科室对治疗设备实行定期检修保养制度工程师负责保障科室放射治疗机（加速器、后装治疗机等）及相关设备（模拟定位机、激光定位灯等）的正常运行建立治疗设备使用台账记录本，责任到人,每日由工程师启动设备，确认设备运行正常后，签字确认。每日治疗设备运行情况登记在“设备运行状况记录本”中确保治疗设备正常运行后交由技术组开始治疗患者,设备治疗过程中，工程师应注意跟踪设备运行情况，及时排除故障；不得屏蔽设备的安全连锁，让技术人员带故障运行机器设备，治疗患者定期对设备进行维修保养，并进行登记发生放射事件时，及时请示科主任启
22、动“放射事件应急处置预案”，保护患者和工作人员安全撤离,每天治疗完成后，由工程师负责按设备操作规程关闭治疗设备及水电门窗等完成治疗设备定期检修保养工作,总结、分析及改进,变异：有（）无（）原因分析：改进措施：患者意见反馈：,9.放射事件应急处置流程,科室建立放疗质量保证（QA）小组，由科主任直接负责放疗QA小组负责制定、处置“放射事件应急处置预案”和科室安全形势分析等工作科主任负责“应急预案”的科室宣传、学习、修订完善和演练等工作定期向院一级医疗安全防护组织负责人汇报工作,QA小组设置安全巡视员，在科主任领导下具体负责安全工作的督导和落实安全巡视员通常由科室安全员轮流兼任，主要协助科主任做好以
23、下工作：组织定期（通常1次/月）召开科室安全形势分析会，查找安全隐患并提出整改意见,检查督促相关人员严格执行安全操作规程检查督促本部门人员安全防护工作的落实情况并提出意见检查督促本部门规章制度落实情况，协助卫生行政部门的检查、监督等,发生或估计出现下列清醒之一的，现场工作人员应当立即采取应急措施：（1）估计发生放射治疗实际照射剂量与处方剂量有较大偏离的情况，例如当日治疗后有多人出现明显的放射反应或少部分人出现严重的不明原因的反应（2）经检测发现照射剂量与显示剂量有较大偏离迹象的（大于25%以上的）（3）出现科室工作人员、患者或其他人员接受误照射（4）后装治疗机内放射性核素丢失、被盗和污染的（5
24、）安全连锁失灵、设备故障（例如后装治疗机卡源）或人为操作失误,出现上述情形之一的，现场工作人员应当采取如下措施：（1）立即终止设备运行，停止治疗患者（2）立即协助患者迅速安全撤离治疗机室，疏散无关人员远离现场（3）立即向工程技术人员和科主任汇报，及时进行调查处理，采取进一步救援和控制措施（4）向科主任或安全巡视员汇报，请示是否启动“放射事件应急处置预案”（5）记录发生的情况（专用本）,工程技术人员接到现场工作人员的报告后应当立即赶到事件现场，检测设备、实施救援，积极采取有效控制措施，防止事件的扩大和蔓延物理师对有关人员受照剂量和现场进行测量和评估，并将检测结果向科主任汇报现场操作人员协助物理师的工作故障排除后，设备运行正常方可继续治疗患者,科主任接到报告后应当及时赶到现场进行指导，并向医院质量控制科或医疗安全专职人员报告。必要时按放射事故报告制度逐级上报必要时请求医院医疗部门或上级单位（如省疾病控制中心放射防护部门等）提供技术支援科主任负责对事件中受照人员进行适当处理，必要时通知相关人员接受医学观察,科主任组织科室人员进行安全讨论，查出事件原因、分清职责，建议医院给予相应奖罚，吸取教训，防止类似问题再次发生科主任负责将事件经过和处理结果向院质量控制科或医疗安全专职人员汇报,总结、分析及改进,变异：有（）无（）原因分析：改进措施：患者意见反馈：,
