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1、新生儿营养,复旦大学儿科医院,临床营养,肠外营养(PN)肠内营养(EN),小儿肠外营养适应症,基本适应症胃肠道功能障碍或衰竭的病人营养状态差，原发病合并营养不良者营养状态好，预计5天内不能进食者处于应激或高代谢状态,小儿肠外营养禁忌症,病儿消化道功能正常，并可充分利用预计需要人工胃肠支持的时间少于3天者预计发生人工胃肠支持并发症的危险大于其可能带来的益处时休克、脱水、电解质紊乱,二、热量,热量来源及分配,碳水化合物：50%脂肪：35%蛋白质：15%,三、蛋白质,小儿必需氨基酸,成 人：8种 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸 色氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸儿 童：10种 组氨酸、精氨酸早产儿：
2、13种 酪氨酸、胱氨酸、牛磺酸,四、脂肪,必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸,五、碳水化合物,需要量：1012g/kg.d供能量：50,六、维生素,水溶性维生素9种 B1、B2、B6、B12、C、泛酸、生物素、烟酸、叶酸脂溶性维生素4种 A、D、E、K,七、微量元素,必需微量元素铁、铜、锌、锰、铬、钴、钼、镍、锡、硅、氟、碘、硒、钒,八、电解质,钠、钾、钙、磷、镁、氯、磷酸根、醋酸根、碳酸氢根,达到宫内生长发育所需营养,体重(g)500-700 700-900 900-1200 1200-1500 1500-1800胎儿体重增长(g/d)1316 20 24 26(g/kg/d)2120
3、19 18 16.蛋白(g/d)必须损失 1.0 1.0 1.01.0 1.0 生长 2.5 2.5 2.52.4 2.2 胃肠外摄取 3.5 3.5 3.53.4 3.2 肠道摄取 4.0 4.0 4.03.9 3.6.热卡(Kcal/d)损失 60 60 65 70 70 静息消耗 45 45 50 50 50 其它消耗 15 15 15 20 20生长 29 32 36 38 39胃肠外摄取 89 92 101108 109肠道摄取 105 108 119127 128,碳水化合物：新生儿生后12小时如无食物或静脉供应糖，则会耗尽糖原储备足月儿糖使用率：4-6 mg/kg/min碳水化合
4、物供能40-60%乳糖不耐受：可用不含乳糖的奶粉,早期营养支持的重要性,生后营养不足可造成中枢神经系统，认知，行为及生长发育等永久性的影响小于胎龄儿和成人时高血压，冠脉疾病等有关,能量代谢,能量消耗：基础代谢率，活动，体温调节，消化和代谢中性温度,早产儿,ELBW体液可占体重85%ELBW不显性失水多肾功能肾小管浓缩和稀释功能不足食物储存脂肪和糖原储存从32周起增多生长非常迅速，增加12-15 g/Kg/day 直到 28-30 g/day胃肠道功能未发育成熟，消化和吸收功能均不足需要的营养不同,TPN应用指征,早产1000g1000-1500g，估计7天内不能达到完全胃肠营养存在外科疾病者经
5、口喂养不能满足生长发育需要,TPN,ELBW尽早开始 第一天AA 2.0 g/kg/day第二天10%（20%）lipid 0.5-1g/kg/dayAA&lipid增加0.5 g/kg/day直到3-3.5 g/kg/day,肠外营养液的组成,作用：提供主要的能量（50）类型：5GS 10GS 25GS 50GS,一、葡萄糖液,血糖,生后12小时无食物或静脉供糖耗尽糖原储备延迟开奶无静脉补液低血糖 早产或小于胎龄糖原及脂肪储存不足 IDM或大于胎龄高胰岛素 应激或患病需糖 极低出生体重儿胰岛素产生不足或相对胰岛素抵抗高血糖,低血糖,（1）血管对葡萄糖浓度的耐受性：外周静脉：12.5%，中心静
6、脉：2535%（2）人体对葡萄糖的耐受性：输注速率67mg/kgmin（3）输入高张糖的危害：周围静脉炎；渗透性利尿（4）检测：血糖,静点葡萄糖液注意点,葡萄糖液用量,葡萄糖液量计算:输液总量(脂肪乳液量氨基酸液量)外周静脉葡萄糖浓度计算:总糖量总液量(12.5%)加入高张葡萄糖液的方法：10GS 100ml+50%GS 6ml(GS浓度12.5%)葡萄糖热卡计算：1g葡萄糖产生4kcal热量,葡萄糖不耐受,定义 当GS输注 9.5 mg/kg/min才会抑制内源性糖异生当GS输注 4-6 mg/kg/min仍发生高血糖，可用胰岛素 ELBW相对对胰岛素抵抗胰岛素会导致代谢性酸中毒，会导致脂肪
7、堆积,GS,GS输注速率为 7 mg/kg/min 可提高其利用度GS速率 7mg/kg/min 使脂肪合成增加GS速率 20 mg/kg/min使脂肪沉积在肝中目的：增加热卡但不至于高血糖,CHO副作用,高血糖(12 mmol/L)糖速过快 脂肪生成增加能量消耗氧耗CO2生成高渗：糖尿，脱水 IVH 死亡率低血糖：血糖维持 2.6mmol/L以减少神经系统损害,CHO,Initial IV Fluid and Rate,D10W without electrolytes80 ml/kg/day Weight in kg multiplied by 80Then divide by 24(ho
8、urs)Equals ml per hour to run the IV(via an infusion pump),=ml/hr,kg x 80,24,S.T.A.B.L.E.2000,Practice Session,2.5 kg x 80=_ ml/hr,0.9 kg x 80=_ ml/hr,Physician orders 19 ml/hr,weight 3.2 kg=_ ml/kg/day,3.85 kg x 80=_ ml/hr,8.3,12.8,3,142.5,2.5 x 80 24,0.9 x 80 24,3.85 x 80 24,19 x 24 3.2,Too little
9、?Too much?,作用：提供主要能量（35）提供必需脂肪酸类型：10脂肪乳剂 20%脂肪乳剂 长链脂肪乳剂 中链脂肪乳剂,二、脂肪乳剂,脂肪乳剂特点,与血液等渗，可经周围静脉输注可作为脂溶性维生素的载体 脂肪乳供能计算1g脂肪产生9kcal热量10脂肪乳剂1.1 kcal/ml20%脂肪乳剂2 kcal/ml,类型：长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制剂（1:1),初始速率:10脂肪乳剂0.1ml/kgmin 20%脂肪乳剂0.05ml/kgmin最大承受速率：1ml/kgmin简单用法:液体24小时均速输入,脂肪乳液输入速度,脂肪,Lipids可提供基本的FA
10、和LC-PUFA当lipid提供的热卡占非蛋白热卡50%时，可减少蛋白分解早期给予lipids可减少维持正常血糖的葡萄糖量,脂肪,副作用和胆红素竞争白蛋白结合位点lipids在网状内皮系统沉积，会影响其功能影响 O2 在肺的弥散导致RBC 和血小板积聚,脂肪应用不当,必须脂肪酸缺乏干，鳞状皮肤，生长发育落后，血小板积聚异常，血小板减少症高脂血症影响氧合IV lipids 可能会影响白细胞功能IV lipids 可能会增加胆红素毒性,高甘油三酯血症,脂质沉积在网状内皮系统，影响其功能影响 O2 在肺部的弥散增加RBC和血小板的积聚和胆红素竞争白蛋白结合位点,血甘油三酯水平,监 测,Lipid应用
11、禁忌症,败血症急性期严重的RDS血小板减少症严重的高胆红素血症,三、氨基酸液,作用：胃肠外营养中氮源 合成机体蛋白质 提供能量（15%）类型：6%小儿氨基酸 7%成人氨基酸,蛋白质,当肠外营养刚开始时，BUN中度升高并不代表对蛋白质不耐受接受早期AA的新生儿更耐受GS较高的AA可更好地保持蛋白平衡 早期给3 g/kg/d AA即有效又安全,高渗注射液，同时输入脂肪乳及葡萄糖液注意补充电解质24小时内均匀滴注必须有充足的非蛋白热卡供应双能源供能:葡萄糖脂肪乳氮热比1:150-200,氨基酸液特点,增加蛋白和热卡摄入改善蛋白合成,蛋白质副作用,过多代酸高氨血症氮质血症高氨基酸血症胆汁淤积性黄疸,监
12、测,白蛋白总蛋白前白蛋白转铁蛋白视黄醇蛋白,积极的营养干预,生后24小时开始肠外营养AA 2-2.5 g/kg/g 逐渐增加到 3.5 g/kg/dGS逐渐增加，保持血糖正常GS输注 6 mg/kg/min仍发生高血糖，予RILipid 第二天0.5-1 g/kg/d，增加到 3 g/kg/d当稳定时开始肠道喂养，如仅有胃潴留不需禁食,四、电解质溶液,类型:0.9%NaCl，10%NaCl，10%KCl用量：小儿每日电解质的生理需要量,小儿生理维持液（10%GV）,10%GS 80ml100ml液的配制0.9%NaCl 20ml10%KCl 1.5ml,TPN,/kg/dayNa 2-4 mm
13、olK 2-3 mmolP1-2.25 mmolCa 1.5-3.75 mmol(Ca:PO4=2:1 to 1.6:1)Mg0.18-0.5 meq,液量,起始 60-100 ml/kg/day(基础需要 40-50 ml+不显性失水+尿+粪+呼吸+生长)增加 20 ml/kg/day第一周末达到 150 ml/kg/day 第二周末达到 180 ml/kg/day 液量取决于尿量，体重改变，血Na，环境温度,标准TPN配方,A1000g12.3%GS=16g/kg/130cc蛋白 3 g/kg/130ccTF:150cc/kg/d=130cc/kg/d AA+GS 20cc/kg/d li
14、pid(4g/kg),B1000g9.3%GS=12g/kg/130cc蛋白 3.85 g/kg/130cc更多蛋白较少GS,五、维生素制剂,类型：水溶性维生素（水乐维他，九维他）脂溶性维生素（维他利匹特）（避光*）*加入脂肪乳剂中则不需避光剂量：1/10*kg,六、微量元素注射液,类型：成人制剂(安达美)儿童制剂（派达益儿）特点：渗透压高（2400mOsm/kgH2O)PH低（PH2.1)未经稀释不能输注,TPN,微量元素(/kg/day)Mn5 mcgCu0.02-0.045mgCr0.2 mcgZn150-300 mcgSe1 mcgI3 mcg,TPN,其它醋酸H2 阻滞剂铁,营养不当
15、并发症,脱水维生素缺乏Ca、P摄入不足代谢性骨病,微量元素缺乏药物外渗:透明质酸酶感染,减少并发症,静脉配置中心，配有层流护士巡回检查，记录TPN溶液可视无菌操作注意调节入液量，给糖浓度，蛋白和脂肪量，必要时给予RI尽早开奶,肠外营养配制方法,肠外营养液输注原则,内环境稳定循序渐进由少到多；由淡到浓；由慢到快,肠外营养途径,外周静脉简便、易行不需特殊技术及器械全身继发感染的危险性小输注葡萄糖的最高浓度为12.5%中心静脉提供较高的热卡和大量的液体开放维持时间长，液体外渗发生率低操作复杂、导管价高全身感染和血栓的危险,胃肠外营养输注技术,双瓶输注法一瓶：氨基酸葡萄糖电解质 微量元素水溶性维生素
16、一瓶：脂肪乳剂脂溶性维生素（比重低，高于氨基酸瓶）Y型接头,全合一混合袋,配制室、洁净台,营养状况评估,临床每日体重每周身长头围,监测体重重要性,早产儿生长发育目标：达到宫内生长速率：15-20 g/Kg/day 生理性体重下降：生后10天内，体重下降足月儿 10%，早产儿 15%。通常第三天体重下降5%，小于1000 g下降6-8%,称量方法,每天相同时间，最好喂奶前，使用同一称量工具，穿尽量少的衣服，减去附属物的重量,营养状况评估,实验室评估尿糖血糖电解质,肝&肾功能,HCO3,BUN,肌酐,前白蛋白每周CBC,网织Ca,PO4,AKP,实验室检查,胃液或粪隐血阳性腹部 X-rayWBC,分类,血小板电解质血培养，尿培养等血气,谢谢,
