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1、无创机械通气技术,济南市中心医院呼吸科 李军,2,概念,广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、人工气囊、膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。,无创正压呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创人工通气的优点,1
2、.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,适应症轻度呼吸衰竭呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲劳 但未达到衰竭的标准 慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化,适应症,呼吸困难，动用辅助呼吸肌肉，胸腹矛盾运动。血气表现 PH7.35，PaCO245mmHg 或 SpO290%，PaO2 60mmHg。相对禁忌症：严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20,NPPV临床应用,AECOPD A心源性肺水肿 A免疫功
3、能受损合并呼吸衰竭 BAECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）A支气管哮喘 CALI/ARDS C肺炎 C外科手术后呼衰 B拒绝插管者 C睡眠呼吸暂停综合征 B胸部外伤 B无创正压通气临床应用专家共识 中华结核和呼吸杂志2009,绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷自主呼吸微弱，随时可能呼吸停止者误吸可能性高不合作面部创伤、术后、畸形：不能佩戴面罩者合并其他脏器功能衰竭,禁忌症,相对禁忌症气道分泌物多，排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:严重的氧血症（pao245 mmHg,严重的酸中毒（pH7.20)上腹部手术严重肥胖肺大泡，气胸上气道机械阻塞：肺癌精神紧张，难以配合,13,患者的选择,有自发性呼吸有足够
4、的意识来维持气道通畅有清除气道分泌物的能力可以较好的配合治疗能够较好的保持面罩的密闭性血液动力学较稳定,无创呼吸机的操作原则,循序渐进,床旁监测,充分交流,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件 患者的评估：选择适应症、禁忌症 患者教育:必要性；可能出现的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机 摆好体位:半卧位（30-45）选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气,16,准备阶段-病人教育,上机前对病人的教育，是能否成功实施的关键讲明治疗的目的连接和拆除的方法指导病人有规律地放松呼吸消除恐惧心理有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。,17,无创通气的应用程序-连接阶段连接方式
5、的选择,18,19,NIPPV优缺点,吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸局部压伤：颜面、眼睛胃肠胀气咽部发干胃内容物吸入不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分,保留加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用、家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用,20,面罩不适是不耐受的主要原因,解决方法：（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；
6、（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。,无创通气的应用程序-连接阶段,开机设置呼吸机模式:S/T,PC-BIPaP，CPAP，参数：PEEP（4cmH2O），Pinsp（810cmH2O），EPAP(4cmH2O)，FIO2，Ramp，I：E等适应性连接（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）,22,三、通气模式的选择,单纯低氧睡眠呼吸暂停/低通气综合征低氧合并CO2潴留COPD心力衰竭神经肌肉疾病哮喘限制性胸肺疾病,持续气道正压CPAP,双水平气道正压BiPAP S/T模式,模式CPAP(continuous positive airway p
7、ressure)持续气道正压特点：只提供恒定的压力IPAP=EPAPCPAP需设定的值 1.cpap:420cmH2O适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人,S(spont):自主呼吸模式自主呼吸稳定的患者完全由患者触发每次自主呼吸都触发IPAP和EPAP压力支持 T(time):强制模式给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决定S/T：自主/时间模式自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者在有自主呼吸时以S模式为主在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气T,25,四、通气参数的设定,吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压(EPAP)：抵消病
8、人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。,无创正压通气参数的常用参考值,无创通气的应用程序-上机,疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，一般从8cmH20开始，5-20min逐步增加到合适水平)制定疗程及应用时间:每次用36小时，每天13次,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 关机（先调为待机模式）,疗效判定-有效的指标,病人感觉舒适同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降，氧和改善。PaO2升高 上机1-2
9、小时后，PaCO2改善,疗效判定-可能无效的指征,肺性脑病加重病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症,疗效判定,1.如果提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗。2.应当具有监护和紧急插管的条件，当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，治疗后无改善者，应及时插管，给予有创机械通气。,疗程,有关每天治疗的时间和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用36小时，每天13次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗37天，慢性呼吸衰竭每天治疗4小时,2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期
10、应用。,撤机,患者舒适，临床稳定 6小时，逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度 或 PS至58 cmH20。马上撤机：单纯吸氧。,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:S/T,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发 灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气多喝水使用加温湿化器：水温50
11、70，管口3035,常见问题及解决方法(四):面罩压伤,主要在鼻梁部，鼻梁、鼻翼放纱布垫可以减轻压力,同样可以减 轻漏气。,常见问题及解决方法(五):恐惧,获得患者的信任,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压。,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰振动排痰吸痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,无创呼吸机的常见报警
12、原因,常见报警：1.未连接 2.低分钟通气量 3.窒息原因：1.漏气量太大 2.压力监测阻塞 3.报警参数设置不合理,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表SpO2、pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等,44,治疗失败的原因分析,除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：适应证掌握不合适：由于基础疾
13、病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。,45,治疗失败的原因分析,患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。,46,治疗失败的原因分析,气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽，排痰和处理鼻塞。漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。,开展NIPPV的参考工作程序,
14、1.合适的监护条件2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）3.选择合适的连接器（罩或接口器等）4.选择呼吸机5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）6.开动和连接呼吸机7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。,8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或潮气量（至10-15 ml/Kg）,以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SpO290%。10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。11.加用湿化器。12.需要时反复鼓励和检查病人。13.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,谢 谢！,49,
