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省级创业孵化示范基地复评表基地名称地址、邮编基地启用时间年月日基地占地面积平方米基地建筑面积平方米孵化场所面积平方米基地资产总值万元基地资产性质国有/集体/私有/混合基地资产权属（具体单位）基地组织机构代码或统一社会信用代码基地机构类型事业/企业/非企业法人基地负责人及职务联系电话电子邮箱运营机构（具体单位）运营机构组织机构代码或统一社会信用代码运营机构机构类型事业/企业/非企业法人运营负责人及职务联系电话电子邮箱业绩情况基地启用以来孵化总体成功率基地启用以来入孵创业实体到期出园率近两年业绩2018年2019年孵化场所利用率在蜉实体数（个）在孵实体总体年末在岗就业人数（个）自查情况（孵化基地填写）（可加附页）XXX孵化基地（加盖公章）市（州）人力资源社会保障局意见
