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1、暴发调查的步骤和思路,2017年3月31日,1,2,3,暴发：在局限的地域范围内，短时间内有很多相同的病人出现，超过预期发病水平。传染病暴发时病人多有相同的传染源和传播途径。流行：某种传染病在较大的地域范围内病例数超过预期水平，在全球范围发生流行或跨州流行称大流行。聚集性：在相对短的时间范围内或局限的地区范围内集中出现多例同类病例，病例出现时间、空间、人群上的聚集性。而不考虑病例数是否高于期望。预期发病水平,如何发现暴发？,4,5,6,7,8,9,10,11,12,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,13,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特
2、征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前的准备,14,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,去现场前要做好充分的准备,向当地了解情况阅读相关疾病资料和发表的研究准备必要的物资和设备人员安排做好坚持到底的准备！,15,证实暴发的存在,16,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,17
3、,证实暴发存在,观察的病例数超过了预期或基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？,证实暴发存在:病例人数是否超过预期值？,建立基线水平 与去年同期比较 与前期比较,19,观察的病例数超过预期了吗？,行动线,预警线,目标线,病例增加的人为原因,报告方式的改变病例定义的改变诊断水平的提高错误诊断重复报告,20,2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线,21,HBV,Unspecified hepatitis,罹患率（1/10万,未分型,乙肝,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,县医院报告的病毒性肝炎明显升高,22,罹患率（1/10万,所有医院,
4、不包括县医院,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,证实暴发存在：确认是单一的疾病实体,某区派出所临近一化工厂，之间有一条排污渠，时有臭味，马路上空有十几条高压电缆线 派出所报告近两年警察陆续患重大疾患，请求调查。1例鼻咽癌，1例胃癌，脑积水1例，抑郁症1例 1例疑似胃癌(尚未确诊)，腰间盘突出8例 不同程度脂肪瘤10余人,严重脂肪瘤2例,核实诊断,24,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,25,核实诊断：疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实
5、验室错误 纳入实验室检测的指标范围是否正确？检测阳性的致病因子，其疾病特征与报告病例的疾病特征是否类似？检测阴性的致病因子，结果是否受采样时间、方法、试剂等影响 方法：访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,2008年2月4日某县医院报告疑似亚硝酸盐食物中毒事件,与家庭聚餐有关，罹患率为78（14/18）主要症状/体征头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、腿无力等5例横纹肌溶解潜伏期：20-60分钟以下指标的检测结果均为阴性酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠强、氟乙酰胺等,26,聚醚酯类能够
6、引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素,2006年10月至11月中旬中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发,27,“川崎病”暴发调查,川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）,1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法 全年均可发病，冬春季高发5岁以下为主（80）5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）,28,我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的“川崎病”病例进行了回顾性核实诊断,29,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上至少下列中4项：结膜干性
7、充血、无分泌物嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米,30,核实诊断结果,31,M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果,当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准,32,病例定义、病例搜索及个案访谈,33,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义,一个统一的标准 是确
8、定被调查对象是否纳入病例的依据 是统计发病人数的流行病学工具 不同于临床诊断标准 病例定义要简洁、具有可操作性,病例定义主要内容,流行病学指标 时间:首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期地区:除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群:暴发地区的所有人群临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性流行病学暴露史,35,已经明确的危险因素，可纳入病例定义,参加某起聚餐的村民，5月1日-3日期间出现呕吐或腹泻3次/24小时症状之一者 A旅行团的游客和导游，5月1日-3日期间出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻之一者,不要将要调查的危险因素纳
9、入病例定义,2010年“南京小龙虾事故”调查回答的问题之一 进食小龙虾是否是发病的危险因素 病例定义 2010年5月以来，某市医疗机构住院患者 出现肌酸激酶、肌红蛋白升高或诊断为“横纹肌溶解综合征”有小龙虾进食史者,某县菌痢暴发同时存在其他病原的腹泻,其他腹泻与菌痢的类似程度,其他腹泻病例,菌痢暴发病例,若想囊括所有病例，会造成许多“鱼目混珠”,这个病例定义“敏感度”很高This is called a“highly sensitive”case definition,其他腹泻病例,菌痢暴发病例,若想做到“纯之又纯”则会漏掉很多病例,菌痢暴发病例,这个病例定义“特异性”很高This is ca
10、lled a“highly specific”case definition,其他腹泻病例,解决办法：制订多个水平的病例定义,疑似病例Suspect,可能病例Probable,确诊病例Confirmed,非病例,特异性,敏感性,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例不同暴发疫情病例搜索的方法不同,47,选择特殊病例进行访谈,特殊病例时间:最早或
11、最晚发病年龄:较大或较小职业:食品从业人员住址:居住在中毒发生地以外,48,晚餐时间,4月18日 4月19日,病例数,资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索,49,将病例个案调查表录入数据库,50,描述三间分布特征,51,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,52,描述流行病学,疾病特征三间分布特征时间地区人群,描述疾病的作用,已知病原体：核实诊断未知病原体：帮助提出可疑致病因子形成有关危险因素的假设为他人
12、提供学习经验,食物中毒暴发病例临床症状,腹泻：82%腹痛：52%发热：41%呕吐：20%恶心：17%,腹泻：82%腹痛：75%发热：62%呕吐：23%恶心：15%,沙门氏菌,志贺氏菌,副溶血弧菌,已知病原体，核实诊断,247名急性EV71感染病例的临床特征,病情轻，胸片显示肺炎影像特征，且进展迅速C反应蛋白增高。红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗效果明显。,2016年苏州市A医院不明原因肺炎疫情病例临床症状统计（23例）,未知病原体，帮助提出可疑致病因子,200名确诊轮状病毒感染病例的临床特征,形成有关危险因素的假设,轮状病毒腹泻的临床特征,呕吐发烧水样便,200名确诊轮状病毒感染病例腹泻
13、前门诊次数,60,三间分布描述,时间分布病例发病时间绘制流行曲线地区分布病例的居住/工作地址绘制地图散点图面积地图人群分布暴发涉及的不同人群的罹患率,时间分布：用流行曲线来表示,流行曲线：直方图,病例数,2008年,2009年,接种甲肝疫苗,开展调查,放寒假,4天间隔,绘制流行曲线的要点,横坐标(X轴)表示时间间隔纵坐标(Y轴)表示每个时间间隔内的累计病例人数,绘制流行病学曲线的要点,X轴的时间间隔间隔应等距1/2平均潜伏期，常选择1/3-1/8平均潜伏期病例数多时，间隔可以短些致病因子未知时，采用不同间隔绘制曲线，选择最佳者,同一起麻疹暴发：X轴时间间隔不同表达的模式明显不同,间隔1天,间隔
14、7天,平均潜伏期：10天,1天间隔,3天间隔,7天间隔,不同时间间隔的甲肝暴发,平均潜伏期：30天,1小时间隔,2小时间隔,4小时间隔,6小时间隔,0.5小时间隔,绘制流行病学曲线的要点,X轴起始时间与病例定义的时间保持一致(首例前保留1-2个最长潜伏期）末例后保留1-2个最长潜伏期,某校副伤寒暴发流行曲线,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,病例,0,30,60,90,120,降雨,病例,降雨,平均潜伏期：8-10天,2004年11月1日以来，在该学校的学生或教职员工，出现发热并伴有头痛、咽干、干咳、腹泻症状体征者,如
15、暴发未结束，末例后不留空白时间段,2010年7月10日-8月21日新疆L镇伤寒暴发流行病学曲线,发病日期,平均潜伏期：8-14天,绘制流行病学曲线的要点,标记重要的信息饮食暴露：聚餐饮水暴露：管道损坏/维修、更换桶装水批号环境因素：降雨调查时间控制措施：关闭食堂、水井消毒,某校副伤寒暴发流行曲线,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,病例,0,30,60,90,120,降雨,病例,降雨,平均潜伏期：8-10天,三种基本模式,点源模式,73,来源,快速上升,快速降低,某餐食物中毒,持续同源模式,74,Plateau 平台,水
16、源持续受污染流通环节的食品或药品未召回,增殖模式：人-人传播,75,原发病例缓慢上升周期性,某学校出现1例麻疹、风疹、水痘等病人食物引起诺如小暴发，然后出现人-人传播,实 例,毒鼠强（1045分钟）,2015年10月19日湖北省某渔场一起因食用受毒鼠强污染的红烧鱼块导致的食物中毒潜伏期中位数10分钟,77,开始用餐,发病时间（间隔10分钟）,亚硝酸盐食物中毒（13小时）,2016年2月29日吉林省某幼儿园一起食堂工作人员误将亚硝酸盐作为食盐使用引起的食物中毒（68例）,78,午餐,铁树果,2013年9月15日江西省某学校铁树果中毒事件潜伏期中位数1.5小时,79,豆角（24小时）,2015 年
17、11 月1 日，北京市密云区某公司一起食用未煮透东北油豆角引起的食物中毒140 人中发病26 例，罹患率18.57%,80,夜餐,牛肝菌食物中毒（16小时）,2012年3月5日四川省某市人民医院陆续收治恶心、呕吐、腹痛、腹泻病例均为某乡村民。均参加过3月4-5日孙某举办的婚宴搜索到85例病例，罹患率为61（晚餐）,晚餐,鹅膏菌,2016年广东省一起误食裂皮鹅膏菌食物中毒事件食用的5例全发病，均死亡潜伏期中位数9小时,82,进食,蜡样芽孢杆菌（15小时）,2014年5月26日广州市某中学一起蜡样芽孢杆菌引起的食物中毒事件（30例，早餐的炒饭）,83,早餐,金葡菌食物中毒（25小时）,2011年5
18、月15吉林省某餐厅举办婚宴引起的金葡菌食物中毒潜伏期中位数3小时,中餐,肉毒梭菌（8小时7天）,1988年大连市一起由E型肉毒梭菌毒素引起的食物中毒6人就餐，4人发病首例病例死亡,85,午餐,副溶血性弧菌（1224小时）,2016年6月苏州市一起副溶血弧菌引起的食物中毒,86,沙门菌（1236小时）,2014年6月湖北省某中学都柏林沙门氏菌食物中毒小卖部销售的毛毛虫面包107例病例，持续56小时,小卖部停售,细菌性痢疾（13天）,2008年9月浙江省某中学宋内志贺菌暴发疫情64例，女生罹患率12%，男生罹患率0.6%女生宿舍楼生活用水受污染,88,霍乱（13天）,2012年5月湖南省一起由聚餐
19、引起的O139群霍乱暴发疫情,89,2005年浙江省一起以流动人口为主的霍乱暴发疫情(以O1稻叶型为主）,90,全县禁止”三凉”食品,猩红热（25天）,2011年苏州市某福利院一起残疾儿童人猩红热暴发疫情集中在中1班，20名学生中8人发病,91,伤寒（814天）,2010年新疆一起因自来水受伤寒杆菌污染而导致的伤寒暴发疫情（291例）,92,肺结核（感染后半年至2年内发病率最高）,湖北省某中学肺结核暴发疫情,93,该届学生结核病例诊断时间分布,诺如（2448小时）,2016年9月苏州市某实验小学诺如病毒暴发疫情,94,腺病毒（110天）,2014年8月安徽省某游泳馆一起腺病毒感染引起的咽结膜炎
20、暴发疫情,95,2014年5月江苏省仪征市某小学一起由腺病毒感染引起的呼吸道暴发疫情,96,病毒性脑膜炎（ECHO，27天）,2011年福建省一起ECHO30病毒引起的病毒性脑膜炎暴发疫情,97,流感（13天）,2010年安徽省一起监狱甲型H1N1 流感暴发疫情（320例）,98,麻疹（812天）,2007年新疆某技术学校麻疹暴发疫情（46例）,99,风疹（1021天）,2014年3月广东省某中学风疹暴发162例病例，罹患率为10%,100,3.18-22第一次应急接种,4.25-26 第二次应急接种,流腮（1421天）,2012年6月四川省某幼儿园一起流腮暴发135例病例，罹患率12%,10
21、1,应急接种,水痘（1416天）,2007年深圳市龙华中英文实验学校水痘暴发疫情,102,肺炎支原体（23周）,2014年10月苏州市某医院护士肺炎支原体暴发疫情19例（男2例，女17例）,103,甲肝（30天左右）,2013年9月云南省富宁县某中学因饮用生井水导致的甲肝暴发发疫情 病例104例,104,登革热（58天）,2010年深圳市一建筑工地登革热暴发疫情（24例）,105,基孔肯雅热（37天）,2010年10月东莞市万江莫屋社区一起基孔肯雅热暴发疫情,106,炭疽（15天）,2015年陕西省一起因宰杀接触病死骡子导致的人间皮肤炭疽暴发疫情潜伏期中位数3.5天,107,2012年江苏省连
22、云港一起因宰杀接触病牛导致的人间皮肤炭疽暴发疫情8例病例，潜伏期中位数为2 天,108,屠宰病牛,流行性出血热（714天）,2007年安徽省一起工地流行性出血热暴发疫情（9例，5例隐性感染）,109,鼠疫（腺鼠疫24天，肺鼠疫13天）,2004年青海省囊谦县尕羊乡人间肺鼠疫疫情（15例，7例死亡）,110,人感染猪链球菌,2005年四川省人感染猪链球菌暴发疫情,111,Prohitition of butchering sick and dead swine,Health education:not to butcher the sick swine,人感染羊痘,2010年重庆市人感染羊痘暴发
23、疫情（34例）扶贫养殖项目购买的病羊,112,横纹肌溶解综合征,2016年安徽省芜湖市小龙虾相关横纹肌溶解综合征暴发事件,113,毒蛾幼虫引发的皮疹,2006年重庆某小区一起毒蛾幼虫引起的皮疹暴发疫情,114,冻疮,2009年重庆市某农村寄宿学校学生冻疮暴发事件（学生254例，气温骤降）,115,116,地区分布,地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式常用：点图和面积图绘制要求需要刻度（比例尺）标记方向（指北）,标点地图Spot Maps,标明病例的准确位置与其他病例的关系与可能暴露的关系受影响的家庭、学校、工厂、村、镇等标记无人居住区人口密度较为均匀的情况下适用可以显示丰富的背景信息：
24、河流、公路、高山没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多的原因发病多人口多两者皆有,1854年89月伦敦金广场霍乱病例分布,9/10个社区均有病例，仅1户家庭有2例其余均1户1例，病例分布无聚集性,数据来源：CFETP6期某市格林巴利综合症暴发,各巷均有病例,2,2,1,1,2,1,1,2,1,1,1,1,2,1,2,1,1,3,1,1,1,1,2,2,2,1,1,1,1,1,1,1,1,2,1,1,3,2,1,2,1,3,2,1,1,2,1,1,村委,2,1,121,病例地区分布提示了什么信息？,数据来源浙江省FETP：某村诺如病毒感染病例的家庭分布图,122,2008年10月某市34例霍乱
25、病例居住地址,甲肝病例发病与供水分布图,数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查,面积地图Patch or Area Maps(choropleth),计算率分子来自同一地区分母来自分子所在的地区同一颜色由浅入深表示率的变化不能标注病例准确的位置不能表达详细的地理信息不能表达同一区域内的差异混淆视觉夸大了区域大、人口少地区病例数较少，且人口较少,131,2007年8月某市65例肉毒中毒患者的地区分布,副伤寒病例的分布图提示了什么特征？,发病率1/10万,0.0 to 0.9,1.0 to 1.5,8.0 to 8.5,8.6 and above,数据来源CFETP5期：某市副伤寒流行
26、县区发病率分布图,副伤寒病例的分布图提示了什么信息？,数据来源CFETP5期：某市副伤寒流行街道发病率分布图,岛内14个街道均有病例街道之间发病率存在显著性差异,各地区时间动态变化图,135,人群分布：图或表,人口学特征年龄性别种族/民族社会经济状况教育程度经济收入职业其他特征：流动人口，接种人群,136,哪个年龄组具有较高的发病危险？,137,小年龄组具有较高的发病危险,年龄分布不要使用构成比进行比较,某村腹泻暴发病例的年龄组分布特征,X2=43 P 0.001,142,描述学生年级罹患率替代年龄组罹患率,143,某学校猩红热暴发的职业分布特征,*2例学生病例都是教工的子女,假设形成,144
27、,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,146,147,148,提出假设-可解释大部分病例,查阅文献对病原体的认识病例临床表现、潜伏期、传播途径，常见宿主、媒介、危险因素三间分布的特征特殊病例的访谈可疑暴露期间发生哪些变化,149,可能的致病因子传播途径病危发险因素污染来源,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,假设验证,164,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索
28、、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并再验证假设,175,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,疾病病因的推断,病因分布与疾病分布相似时间顺序：暴露一定先于发病暴露者比非暴露者发病率高；患者比非患者暴露率高剂量-效应关系：暴露剂量越高、暴露时间越长，发病率越高、疾病越严重、潜伏期越短、病程越长特异性：一因一病；一病一因在不同环境下、用不同方法，发现相同联系所有的关联都必须有生物学
29、和流行病学意义排除其他合理的解释去除、改变病因或者媒介使发病率降低疾病可在暴露组重现，而在对照组不能重现,实施控制措施,177,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,9月份开学后副伤寒暴发未被识别,179,病例数,降雨量,0,20,40,60,80,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,7月Jul,8月Aug,9月Sep,10月Oct,11月Nov,12月Dec,cases,0,40,80,120,160
30、,rainfall,病例cases,雨量 rainfall,暑假 Summer holiday,有一例实验室确诊病例的暴发 An outbreak with one lab confirmed case,20 天20days,20 天20 days,采取的控制措施应考虑更广泛的公共卫生意义,传染病传染链的“眼镜”模型Chain of Transmission Model,传播途径？,人传人：干预和未干预的疾病流行曲线,复杂情形时的控制：动物源性疾病,对准病因关系网络中的关键点在哪里效果会最大覆盖更多的人群在科学证据的基础上在现有社会经济情况的条件下可以做到,动物和人炭疽暴发因果链的关键点,气侯
31、变化?,散发动物炭疽（环境暴露或输入性）,死在环境中，未进行去污处理,其他动物在污染区吃草，之前未接种过疫苗,未及时报告动物炭疽,人群接触病死动物,将死亡动物卖给其他人,无防护措施,建议,疫苗接种按照国家指南处理死亡尸体避免在无防护条件下接触病或死亡动物不要卖生病或死亡动物给他人及时报告人和动物炭疽病例增强职业人群的预防控制意识,循证 Evidence based特异 Specific可行 Feasible成本效益 Cost effective可接受 Acceptable伦理学 Ethical,调查结果的交流与反馈,186,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查结果的交流,调查报告公告文章新闻发布会议报告汇报交流发表论文,187,188,189,190,191,192,
