《有创呼吸机讲义》PPT课件.ppt

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1、RCU 喻 正 浩,机械通气基础（二）有创通气基础知识,2,机械通气的分类,有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩,3,有创通气的特点,必须建立人工气道易发生并发症(VAP)操作复杂增加患者痛苦费用昂贵,4,5,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗,6,机械通气的适应症,窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症,7,有创通气治疗的相对禁忌症,肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严重的低血容量休克,8,

2、机械通气治疗前需要做何准备,定向力正常的病人心理上给以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机建立气道,9,常用通气模式,控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气,10,控 制 通 气（controlled ventilation,CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸,11,控 制 通 气,容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的吸气压

3、力和频率工作。,12,同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,13,辅 助 通 气（assisted ventilation,AV）,在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。,14,最常用的辅助通气压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者

4、克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,15,机械通气常用通气模式选择,VC 或 PC SIMV+PSV PSV,16,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)报警界限,17,不同通气模式的参数设定,VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP，RR,I/E PSV FiO2、Trigger、PSA/C FiO2、Trigger、VT,RR,I/E SIMV FiO2、Trigger、VT,RR,I/E 补充说明 NIV

5、 相当于无创呼吸机,18,潮气量（Tidal volume,VT）,VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,19,呼吸频率（Respiratory rate,RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,20,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E),吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞

6、性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,21,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,22,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,23,吸气压力（inspira

7、tory pressure,IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,24,压力支持水平（pressure support,PS）压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。,25,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen,FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应 60mmHg。氧中毒 30天 0.7 2天 1.0

8、30小时,26,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,27,呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常

9、以它的80%为选用的PEEP水平。,29,何为最佳PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。,30,报 警 设 置,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm,PUMCH zhuhuadong,31,PUMCH zhuhuadong,32,33,机械通气期间的压力监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均

10、气道压,34,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值916 cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,35,平台压（Plateau Pressures，Pplat）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值513 cmH2O。Pplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于

11、30cmH2O，以减少气压伤。,36,平均气道压（mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。,基本力学图形,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简易呼吸器手工通气 确定报警原因温馨提示：当呼吸机出现报警时，请你到病人的床边看一看！,39,气源报警 气道压力报警 病人窒息报警 每分钟通气量报警 湿化器,呼吸机常见报警的原因,40,通

12、气不足与通气过度 低血压 气道痉挛 痰液粘稠 人机对抗 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤,呼吸机使用中常见问题及处理,41,通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。,通气过度与通气不足,42,气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补

13、液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。,心输出量下降，低血压,43,出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物,44,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,45,46,出现人机对抗怎么办,调整呼吸机的设置检查气管插管的位置应用同步性能好的呼吸机吸痰，保持气道通畅充分镇静,47,如何预防呼吸机相关性肺炎（1）,气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定期消毒吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水注意口腔护理控制胃内容物反流清除声门下分泌物,48,洗手，不同病人之间

14、处理时换手套 床头30 重新评估预防应激性出血的需求和药物使用 及早拔除胃管或鼻管饲 防止胃过度扩张,如何预防呼吸机相关性肺炎（2）,49,使用运动治疗和胸部理疗 经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管 保持适当的气管导管套囊压力 有临床指征时及早拔除气管导管 早期气管切开 禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置,如何预防呼吸机相关性肺炎（3）,PUMCH zhuhuadong,50,吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值40-50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。,肺气压伤,51,何时考虑撤离呼吸机,自主呼吸频率 2535次/min。最大吸气压力超过-20cmH2O。自主潮气量5ml/kg。PaCO2达正常水平，pH值正常FiO2=100%时，PaO2300mmHgFiO240%时，PaO260mmHgPEEP 5cmH2Of/VT 100,52,勤学习勤练习勤观察勤动脑,要想掌握机械通气基础知识勤学苦练,敬请各位同道讨论指正！,