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1、糖尿病足,徐鑫,糖尿病足,定义病因及发病机制临床表现分类和分期体格检查和辅助检查治疗病例,定义,糖尿病足指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度的血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织损伤。,病因及发病机制,1、周围血管病变2、周围神经病变3、感染 肢端缺血和周围神经病变是独立危险因素感染加重病变程度，年轻的1型糖尿病患者，以神经病变为主，病程长、血糖控制不理想的2型糖尿病患者，血管病变和神经病变几乎处于同等重要的地位。,周围血管病变,主要通过以下三个方面导致肢端缺血,继而引起足部溃烂感染、坏疽或坏死：1、大、小动脉粥样硬化及血栓形成，导致血管腔狭窄或阻塞；2、毛细血管基底膜增厚，内
2、皮细胞增生，红细胞变形能力下降;3、血小板聚集能力增强,血液粘度增加,血流缓慢，微循环发生障碍;,周围神经病变,1、感觉神经病变2、运动神经病变3、植物神经病变以多发对称性感觉运动神经病变最为常见。动脉粥样硬化导致肢端缺血、代谢紊乱导致神经营养不良、神经轴突、神经髓鞘变性等原因引起,周围神经病变,1、感觉神经病变 导致保护性感觉减退甚至消失。患者的足部容易受伤，而且不容易及时发觉。甚至在足部已经出现溃疡的情况下，仍然可以行走而无痛觉，以致溃疡恶化，出现病菌感染。当无痛性溃疡出现疼痛时，提示有严重感染。,周围神经病变,2、运动神经病变 引起姿势与协调缺陷，可引起足部本体感觉受损，足内骨间肌肉萎缩
3、无力，肌肉间失去平衡，导致足部结构破坏而畸形，如足弓塌陷、爪样趾等。足部畸形可使受力不均匀，体重着力点转移至趾骨头等处，再加上鞋等的挤压，使足趾、跖骨等部位常常压力过大，容易形成胼胝、溃疡和感染。,周围神经病变,3、植物神经病变 植物神经病变可导致足部少汗甚至无汗，足部皮肤干燥容易皲裂，容易导致细菌入侵。植物神经病变还可引起血管舒缩功能障碍、动静脉分流，导致皮肤表面温度升高、肢体远端缺血以及跗骨骨质吸收增加、和水肿，可加快局部组织缺血坏死，极易出现溃疡和严重感染。,感染,高血糖、低蛋白血症以及免疫功能受损等因素，极其引起容易感染。由于血管病变和神经病变的存在，足部微小的创伤也可引起病原微生物的
4、入侵和蔓延，而且感染容易扩散。感染可以是浅表的，也可以是广泛深层，组织坏疽后出现率更高。,高危人群,糖尿病病程超过10年 长期血糖控制差 有足溃疡的既往史 有神经病足的症状（足的麻木，感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）有神经病变的体征（足发热，皮肤不出汗，肌肉萎缩，鹰爪样趾，压力点皮肤增厚）和（或）周围血管病变的体征（足发凉，皮肤发亮变薄，脉搏消失和皮下组织萎缩）糖尿病的其他慢性并发症(严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变等)神经或血管病变并不严重，但存在严重的足畸形 个人因素（穿不合适的鞋、足的卫生保健差等）其他因素（视力下降，影响足功能的骨
5、科问题如膝、髋关节或脊柱关节炎）,临床表现,在早期可以是单一原因，但绝大多数是多因素所致，故临床表现具有明显的多样性。一般表现缺血神经病变的表现感染,一般表现,1、皮肤干燥、无汗、色素沉着、皲裂；2、肢端感觉异常，包括麻木、刺痛、烧灼或感觉丧失；3、肢端肌肉营养不良、萎缩，容易出现韧带损伤和骨质破坏甚至骨折；4、弓形足、棰状趾、鸡爪趾，后期可以出现典型的夏科氏（Charcot）关节；5、肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻及血管杂音，深浅反射减弱或消失；6、肢端皮肤可出现水泡、血泡、糜烂、溃疡，甚至出现坏疽和坏死；,charcot（夏科氏）关节,与神经病变相关的骨关节的非感染性破坏临床表现：
6、关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点。晚期可导致病理性骨折或病理性关节脱位。首选X线检查,缺血表现,1、病变局部疼痛明显，多为黑色干性坏疽，常局限于脚趾或脚跟；2、足温低，抬高足时可出现足部苍白，受压部位可出现青紫；3、足部萎缩、消瘦，趾甲增厚，汗毛稀少；4、外周动脉搏动减弱甚至消失;5、外周动脉充盈缓慢,常大于15秒;6、可出现其他缺血性病变的临床症状,最典型的表现是间歇性跛行和休息痛;,神经病变的表现,1、感觉缺损度与病变程度不成比例;2、足部角质层增厚、皲裂和溃疡形成，特别是足底
7、溃疡的形成；3、足内肌肉萎缩，足和足趾变形；4、足部的触觉、痛觉、震动觉减退或消失，腱反射消失5、足部湿温，可出现充血、水肿；,感染,浅表感染主要是脚癣、甲沟炎和趾甲内陷深部感染多为趾甲根部感染所致足背蜂窝织炎，多继发于远端坏疽严重感染可累积骨骼，形成骨髓炎。,分类及分级,按照病因性质分类神经性溃疡（神经病变是造成足部损害的病理基础，感觉、运动性神经病变，少见）缺血性溃疡（单纯缺血造成的足溃疡，无神经病变）神经缺血性溃疡（同时又周围神经病变和周围血管病变）,分类及分级,按照病变性质分类干性坏疽湿性坏疽混合性坏疽,湿性坏疽,临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环（动
8、静脉同时受阻）及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。,干性坏疽,糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。肢端动脉及小动脉粥样硬化、管腔狭窄或动脉血栓形成，血流逐渐或骤然中断，导致被阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生坏疽。,混合性坏疽,糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的1/6。肢端某一部位动脉阻塞，血流减少或中断，引起干性坏疽；而另一部位则合并感染化脓形成湿性坏疽。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃
9、烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。,糖尿病足分级Wagner（瓦格纳）分级,等级 病情描述0级存在足溃疡的危险因素的足，但目前 无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级 较深的溃疡，常合并软组织炎3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽,TEXAS大学糖尿病分级、分期,分级（溃疡深度）1 溃疡史2 表浅溃疡3 溃疡深及肌腱4 病变累及骨、关节,分期（溃疡原因）A 无感染、缺血B 感染C 缺血D 感染并缺血,Foster简单分级,1级：正常的足2级：高危的足3级：溃疡的足4级：合并感染的足5级：
10、坏死的足,国内分级,体格检查,对于怀疑有糖尿病足的患者，除详细常规体格检查外，应特别注意足部体征：间歇性跛行、站立不稳足部肌肉萎缩、足趾变形足部皮肤干燥、色素沉着背动脉搏动减弱或消失，动脉狭窄处闻及血管杂音足抬高45度、3060秒后足面苍白，足下垂时出现紫绀静脉充盈时间大于15秒,辅助检查,1、实验室检查除常规糖尿病检查外，特别注意感染迹象，病灶分泌物应及时细菌培养和药敏。2、微循环检查甲襞微循环检查多异常，异形袢比例30%，袢顶淤血30%，流速较慢呈粒流或泥沙流或断流呈串珠状，部分血管有渗出及出血斑，对检测糖尿病肢端坏疽有重要价值。,辅助检查,3、血管多普勒检查和动脉造影多普勒超声检查可以发
11、现下肢及足背动脉病变，可作为定位和定量分析。一般测定血管腔狭窄度、血流量和加速度/减速度等指标来评价血管病变程度。对于需要截肢或血管重建术前需对血管病变定位的患者，还可以做动脉造影。,辅助检查,4、电生理检查包括肌电图、神经传导速度、诱发电位和震动感觉检测等，常作为诊断下肢有无周围神经病变和评估神经病变程度的方法。目前较简单的方法为10g尼龙丝检查法。取一根特制的10g尼龙丝，一头接触足部，用手按压另一头轻轻施压，正好是尼龙丝弯曲，如果能感觉到尼龙丝，则为正常，反之异常。异常者通常为糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。,辅助检查,5、经皮氧分压（TcPO2）反应微循环状态，因此也反映了周
12、围动脉供血。采用热敏感探头置于足背动脉。正常人足背皮肤氧张力为大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO2小于20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。,体格检查和辅助检查,6、踝肱指数测定（ABI）：方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值:1.0-1.4 轻度供血不足：0.9中度供血不足：0.5-0.7 跛行重度供血不足：0.3-0.5 静息痛极重度供血不足：0.3 足坏死,
13、体格检查和辅助检查,7、X线检查 可以发现肢端骨质疏松、脱钙、骨质破坏及动脉硬化。可发现气性坏疽时的软组织变化。局部组织内有气体说明有深部感染。平片上见骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎。8、皮肤温度觉检查及压力测定,诊断,糖尿病患者间歇性跛行、休息疼、足部溃疡等病变时应怀疑糖尿病足体格检查及辅助检查证实有肢端病变者均可以诊断为糖尿病足,治疗原则,一般治疗改善循环控制血糖抗感染局部清创换药营养神经其他,一般治疗,1、常规饮食控制，这是一切治疗糖尿病措施的基础，足坏疽时要求尤其严格2、ACEI或利尿剂治疗水肿，水肿影响溃疡愈合3、减压，限制站立、行走及器械协助（拐杖、支具）4、控制血压、血脂，纠正低蛋白
14、血症，戒烟,改善循环,临床常使用扩血管、促纤溶、抗血小板凝集的药物，如阿司匹林、潘生丁（双嘧达莫）、西洛他唑、己酮可可碱等中药活血化瘀改善微循环，如前列地尔,控制血糖,胰岛素控制血糖血糖控制目标：餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，重症患者餐后血糖目标值可控制在7.811.1mmol/L范围内避免低血糖，血糖不能低于6.1mmol/L减少感染与预后不良有关,抗感染,初始经验性应用抗生素，应包括针对金黄色葡萄球菌和需氧链球菌的抗生素。当感染耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的可能或当地这类感染率较高时，治疗方案还应针对MRSA。一般根据细菌培养的抗生素敏感试验结果来选用恰当的抗生素。局部脓
15、性分泌物多者可全身使用抗生素局部脓液培养无细菌生长者，局部用药,局部清创换药,经常检查创面保持创面清洁、湿润去除表面坏死组织保护再生组织必要时切开减压、引流,营养神经,改善周围神经功能的药物-硫辛酸甲钴胺（静滴效果较好）腺苷钴胺,其他,下肢血供重建 下肢动脉腔内介入治疗（球囊扩张、支架）下肢动脉旁路移植自体干细胞移植 骨髓或外周血的内皮祖细胞能够在血管损伤部位分化形成新生血管截肢,病例讨论,女 67岁主诉：血糖升高20年，左足溃疡半年、切除术后1月现病史：患者20年前无明显诱因出现口干、乏力伴体重下降，无多饮、多食、多尿、烦渴，就诊于当地医院，查空腹血糖13-14mmol/L，诊断为“2型糖尿
16、病”，先后口服消渴丸、二甲双胍等降糖药物，血糖控制欠佳，4年前开始胰岛素治疗。半年余前患者左足外伤后出现伤口不愈合、糜烂，2月前于山东省千佛山医院就诊，行双下肢动脉CTA示：左侧股动脉远段、双侧胫前后动脉部分未显影，考虑重度狭窄或闭塞，行左侧动脉血管内支架置入术，置入3枚支架，1周后于骨科行左足切除术，术后给予局部红外线照射物理疗法，2-3天换药一次，门诊以“2型糖尿病，糖尿病足”收入我科。患者自发病来，神志清、精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。17年前脑梗塞病史，遗留右侧肢体肌力减退。既往史：因外伤行右侧股骨头置换术，术后恢复良好。,病例讨论,体格检查BMI:29.2kg
17、/m2 WC 104cm WHR 0.89 ABI：左 未测，右1.05双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。左足缺如。右侧肌力IV级。辅助检查：暂缺。,病例讨论,初步诊断：1、2型糖尿病 糖尿病足 左足截肢术后 2、陈旧性脑梗塞,病例讨论,入院检查血常规+血沉：白细胞10.8109/L 中性粒细胞计数 7.93109/L 血红蛋白108 g/L 血沉 39mm/h尿常规：白细胞（镜检）74.58p/ul 细菌 1143.12p/ul 尿潜血（+）亚硝酸盐（+）糖化血红蛋白、胰岛素空腹、C-肽空腹、前降钙素均正常分泌物培养+药敏：培养物细菌生长双下肢超声：1、双下肢动脉硬化并斑块形成，2、左下肢动脉支架置入术后（内未探及明显血流，建议结合临床），3、右侧胫前动脉重度狭窄接近闭塞。双下肢CTA：腹主动脉及其分支、双侧髂动脉、双侧股动脉、双侧腘动脉及双侧胫前后动脉、双侧腓动脉粥样硬化并血管轻度-重度狭窄；左侧股动脉远段、双侧胫前后动脉、双侧腓动脉部分未见显影，考虑重度狭窄或闭塞，请结合临床。,病例讨论,治疗营养神经：硫辛酸、甲钻胺改善循环：前列地尔、疏血通注射液控制血糖：二甲双胍 500mg tid po抗感染：左氧氟沙星抗凝、扩张血管：阿司匹林、西洛他唑每日换药,thank you,
