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1、一、喉部解剖,二、适应症 禁忌症,1、保护气道2、防止误吸3、频繁气管内吸引4、实施正压通气5、一些手术6、面罩仍呼吸困难,1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿,三、插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管快诱导插管：咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要适用于哮喘,需合用阿托品.司可林,罗库溴胺.维库溴胺,当剂量增至0.30.4 mg/kg 时,起效时间可缩短至8090 s.,四、插管前准备:,1%地卡因喷雾表面麻醉;环甲膜穿刺1%地卡因2 3 m l 行气管黏膜表面麻醉;静脉注射安定、杜冷丁;气囊面罩辅助呼吸5 m in,血氧饱和度达
2、0.90;导管,紧急情况下,无论男女都可选用7.5mm;检查喉镜及灯泡亮度气囊有无漏气。术前检查,五、经口明视插管法,1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,三轴一线,2、经口插管的头位,OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线,3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,4、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人
3、的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。,5、导管插入气管,6、气管插管困难时,可采取以下方法:,(1)引导管芯鱼钩状、S 形，当遇到阻力时左右边转动导管。(2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大）(3)改变头部位置,三轴一线;(4)长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管,感觉气流,
4、(5)从左侧置入喉镜,将舌体和舌根推向右侧,以左上磨牙作支点。,7、判断是否正确进入气管内,1、直视下导管进入声门,出现呛咳。2、压胸部时，导管口有气流3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。,8、气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。,气管插管：X 线确认,正确 不正确,六、经鼻盲探气管插管,存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,可选择经鼻盲插
5、.实施方法插管前准备:1%丁卡因双鼻腔喷雾,而后3%麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作23 min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。插管操作:氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向,轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。,管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门,管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部根部软组织 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口 使管端对准声门,1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽
6、、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,七、术前检查和评估,2、检查甲颏距离：。,颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,4、Mallampati气道分级,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：只能看到软腭级：只能看到硬腭,5、张口度（成人）最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,6、颈部后仰度 仰卧位下做最大限度仰颈 上门齿前端至枕骨粗隆连线与 身体纵轴线相交的角度 90 正常 80
7、颈部活动受限,7、下颌骨水平长度 从下颌角至頦凸的长度 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高,级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂,8、Cormack 分级,9、Wilson 评分(1988 年)因 素 0 分 1 分 2 分体重(kg)110头颈最大屈伸度 90=90 0=0 0下颌退缩 正常 中度 严重上门齿增长 正常 中度 严重,八、困难气道处理规则,“困难气道”包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。困难气管插管首选清醒插管,操作过程中确保患者氧合良好,无缺氧损害为首要原则。安全的处理
8、方式是保持患者清醒和自主呼吸.首先应积极寻求帮助,可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV)或建立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施,与气管切开相比,环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,.,困难插管的常备器械,1、面罩2、喉镜：macintosh喉镜,belscope喉镜,double-angle喉镜,3、口咽、鼻咽通气道。4、纤支镜5、光索6、喉罩7、食管-气管联合导管ETC,1、经口盲探插管 指探引导法适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人左示指沿右后臼齿间抵达舌
9、根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手 在示指引导下将管端对准声门。,指探引导法,2、光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门,颈前光斑,3、喉罩引导法先置入 3 号或 4 号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管气管导管将滑入气管首次成功率 75%总成功率 90%,喉罩(LMA)能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外可替代BMV 作为暂时的人工气道,使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA)已将其作为困难气道的处理规范之一1,A,B,C,D,4、纤维支气管镜引导法 经
10、口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管,纤支镜气管插管是里程碑,尤其对于困难气道者,其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等1。通过皮球面罩通气(BMV)不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证,相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。,悬雍垂,会厌,会厌声门,会厌声带气管,5、逆行气管插管 Shantha 建议（1992年）经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌 减少气管导管回弹滑入食管机会,甲状软骨,环甲膜环状软骨,气管,甲状软
11、骨,环状软骨,环甲膜,第1气管环,环气管膜,声带,6、直、间接喉镜伍用,直接喉镜打开口腔,间接喉镜置于咽后壁,调整镜面角度,看清隐蔽之喉头情况,将导管前端置于者咽喉部,根据镜面影像用导管前端上挑会厌,暴露声门(如为McCoy 喉镜,则可直接操作,弯起镜片前端,致使会厌上翘,暴露声门),顺势完成置管。,7、颈椎创伤,头颈部手法轴线制动,助手下蹲于病人头端与气管插管操作者之间,以双手按托病人双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动。操作力度应适中,以避免轴线牵引过度造成颈椎内脱位或半脱位;,8、有误吸危险病人的插管,抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流快速诱导插管（排除困难插管）给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道,九、支气管内插管,适应证：1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；,二、适应证及优点,4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。,
