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则莫小学学生健康体检档案学校：建档H期：年月日学生基本资料;号姓名性别民族父亲姓名:联系方式:母亲姓名:联系方式:其它监护人:联系电话:家K是否与学生同住一处,请在“口”内打小口是。否出生年月日：_年月B身分证号码：年级班级籍贯:省县（市区1乡（锁）村（居委会）一组。iiHt:身高：体重:血压:肺活量:视力：左右:学生健康史一、你现在的身体状况如何？清在对应的七“内打7。健康口重大疾病重大伤害.特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的忙”内打“能。可以从事非剧烈体育运动口不能从事任何体育运动二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“口”内打未做选择视为无病史。既往病史和现病史首次发生时间目前状况 心脏病高血压口怖痛 肾病O脑炎r糖尿病 前血口白血病口血友病 精神疾病口甲亢口输血史 结核病。胃溃疡C哮喘病 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）口其它-请注明疾病名称年月日口仍治疗中口已痊愈口手术史手术名称:年一月一日口仍治疗中二已痊愈药物或食物过敏史时:敏药物及食物名称:残障者清注明部位及级别:班主任签字:家长（法定监护人）签字:
